Étude de cas

Vol Avianca 52, Boeing 707 près de New York (1990) : étude de cas sur la phraséologie liée au carburant et la gestion du carburant

Une étude de cas du vol Avianca 52 fondée sur le rapport final du NTSB, axée sur les communications carburant avec ATC, les attentes et l'approche interrompue à JFK, ainsi que sur ce que les élèves pilotes devraient apprendre concernant la déclaration d'urgence, minimum fuel et la gestion du carburant.

Le 25 janvier 1990, le vol Avianca 52, un Boeing 707-321B, s'est écrasé à Cove Neck, dans l'État de New York, après une panne de carburant pendant l'approche de JFK. Au 6 novembre 2026, l'enquête est close depuis longtemps : le NTSB a adopté son rapport final le 30 avril 1991, et il reste la source clé sur ce que l'équipage a dit à l'ATC, ce qu'il n'a pas dit, et pourquoi l'attente en circuit, la remise des gaz et la planification du carburant sont devenues fatales.
Rapport final adopté le 30 avril 1991 par le National Transportation Safety Board.
Poste de travail d'un contrôleur dans une tour de contrôle, avec une piste visible au-delà des fenêtres
Cette affaire dépendait en partie de ce que les contrôleurs avaient compris des appels carburant de l'équipage.

Faits clés

Date et heure locale25 janvier 1990, vers 2134 EST
Type d'aéronefBoeing 707-321B
ImmatriculationHK 2016
Exploitant et type d'exploitationAvianca, vol international régulier de passagers
Itinéraire ou objectif du volDe Bogota à New York JFK, avec une escale intermédiaire près de Medellin
Phase du volApproche, remise des gaz, retour vers JFK
Personnes à bord158
IssueÉcrasé après épuisement du carburant, 73 morts
Autorité d'enquête et numéro d'affaireNTSB, DCA90MA019, rapport NTSB/AAR-91/04
État du rapportTerminé, rapport final adopté le 30 avril 1991

Que s'est-il passé

  1. Intégré dans un système très chargé. Le vol est parti de Medellin pour JFK avec les chiffres de carburant et la planification consignés dans la documentation de l’avion que le NTSB a ensuite examinée. Le rapport a trouvé des indices d’environ 78 000 à 82 000 lb à bord selon le registre utilisé, et a noté les consignes Boeing selon lesquelles les opérations avec peu de carburant exigeaient de la prudence, surtout si des retards liés aux vecteurs ou une approche interrompue étaient possibles.

  2. Les retards à l’arrivée se sont accumulés. En raison du mauvais temps dans le nord-est des États-Unis, le contrôle aérien a maintenu l’avion en attente à trois reprises pendant un total d’environ 1 heure 17 minutes.

  3. L’équipage a demandé la priorité, pas une urgence. Pendant l’attente à CAMRN, après un EFC de 2105, le premier officier a dit : “Je pense qu’il nous faut la priorité.” Lorsqu’on lui a demandé combien de temps ils pouvaient tenir en attente, il a répondu environ cinq minutes, puis il a dit que Boston avait été l’aéroport de dégagement, mais qu’ils ne pouvaient pas y aller car ils allaient manquer de carburant.

  4. L’équipage semble avoir cru que le contrôle aérien comprenait plus de choses qu’il n’en comprenait réellement. Le NTSB a cité une conversation dans le cockpit débutant vers 2109:21 et suggérant que l’équipage pensait bénéficier d’un traitement prioritaire.

  5. Première approche vers JFK. Le vol a été vecteurisé pour l’ILS piste 22L à JFK. Pendant l’approche, le rapport cite le cisaillement du vent, la fatigue et le stress comme facteurs de l’échec de la première approche.

  6. Approche interrompue, mais toujours pas d’appel explicite d’urgence. Après l’interruption de l’approche, le commandant a dit : “dis-leur que nous sommes en urgence.” Le premier officier a ensuite transmis qu’ils essaieraient encore une fois et qu’ils étaient “en train de manquer de carburant”, mais n’a pas utilisé le mot “urgence”.

  7. Vecteurs éloignant de l’aéroport. Après le transfert de nouveau vers l’approche, le premier officier a encore dit : “nous manquons de carburant, monsieur” tout en acceptant les instructions de montée. Le contrôleur a répondu par des caps et une altitude, et non par une gestion d’urgence, car l’urgence n’avait pas été clairement communiquée.

  8. Épuisement du carburant. Moins de 3 minutes après le dernier échange, au cours duquel le premier officier n’avait toujours pas déclaré clairement une urgence, les moteurs ont commencé à s’éteindre. L’avion a perdu de la puissance sur ses quatre moteurs et s’est écrasé à environ 16 miles de JFK.

Ce que les enquêteurs ont découvert

Le NTSB a conclu que l'enquête est terminée, et sa cause probable reste inchangée au 6 novembre 2026. Le Board a déclaré que l'accident était dû au fait que l'équipage de conduite n'a pas correctement géré la quantité de carburant de l'avion et n'a pas communiqué à l'ATC une situation de carburant d'urgence avant l'épuisement du carburant.
Le rapport a également relevé des facteurs contributifs : l'équipage n'a pas utilisé le système de contrôle opérationnel et de dispatch de la compagnie aérienne pour aider le vol à se rendre dans un aéroport à forte densité par mauvais temps ; la gestion du flux de trafic de la FAA était inadéquate ; et il existait un manque de terminologie normalisée et compréhensible pour les états de carburant minimum et d'urgence. Le Conseil a également constaté que le cisaillement du vent, la fatigue de l'équipage et le stress ont contribué à l'échec de la première approche.

…le commandant a conseillé au premier officier : “dites-leur que nous sommes en situation d’urgence.” […] Il n’a pas utilisé le mot “emergency”, comme le lui avait demandé le commandant, et n’a donc pas communiqué l’urgence de la situation.

Rapport final du NTSB, section 2.3.

Pour la formation radio, cette affaire est retenue pour les mots que l'équipage a utilisés et n'a pas utilisés. Ils ont dit "priority", "we'll be able to hold about five minutes", "we can't do it now", et plus tard "we're running out of fuel sir." Les contrôleurs ont indiqué aux enquêteurs qu'ils répondraient immédiatement à "MAYDAY", "PAN, PAN, PAN" ou "Emergency", mais aucun d'eux n'a considéré les appels d'Avianca comme une demande de détresse, parce que ces mots n'ont pas été utilisés à l'ATC.
Le rapport est aussi important pour la planification carburant. Le manuel d'exploitation B-707 de la compagnie aérienne indiquait qu'un état de carburant minimum existait lorsque le carburant indiqué dans n'importe quel réservoir principal était de 1,000 lb ou moins, et Boeing avait recommandé 7,000 lb comme quantité indiquée minimale pour l'atterrissage. Le constructeur recommandait aussi d'ajouter du carburant si des retards ou une remise de gaz possible étaient prévus.

La chaîne des événements

Ce n'était pas une seule erreur à la radio. C'était une chaîne: une planification vers une destination sujette aux retards, un circuit d'attente prolongé, la conviction de l'équipage que le traitement prioritaire avait été compris, une approche assez instable pour se terminer par une remise de gaz, puis un langage qui n'a toujours pas déclenché la prise en charge d'urgence.
  1. Marge carburant très faible. Le NTSB a conclu que l’équipage n’avait pas géré correctement le carburant pour une arrivée complexe avec météo, attente et possibilité d’une remise de gaz. Le point de bascule pour un pilote se situe avant le départ et de nouveau en route: le carburant doit être planifié puis replanifié en fonction des retards réels.

  2. Accumulation des attentes. L’ATC a maintenu le vol en attente trois fois pour un total d’environ 1 heure 17 minutes. Quand le retard commence à grignoter les options, le pilote doit passer de l’espoir d’une séquence normale à une demande claire de ce qui est nécessaire.

  3. Terminologie ambiguë. Le copilote a demandé “priority” et a ensuite indiqué qu’ils manquaient de carburant, mais le NTSB a constaté que les contrôleurs n’avaient pas compris qu’une urgence existait. Le point de bascule ici est la formation à la communication: si vous avez besoin d’un traitement d’urgence, dites “emergency” ou “MAYDAY”, pas une formule plus douce.

  4. Compréhension supposée. Le commandant a demandé si l’ATC avait été informée qu’ils n’avaient plus de carburant, et le copilote a répondu qu’il les avait déjà avertis. Le NTSB a conclu que le copilote avait supposé à tort que sa demande de priorité avait été comprise comme une demande de traitement d’urgence. Le point de bascule est la communication en boucle fermée dans le cockpit: n’assumez pas que votre message a été compris, sauf si la réponse le montre.

  5. Exposition à la remise de gaz. Le rapport indique que l’équipage n’a pas tenu compte du fait qu’il ne pouvait pas se permettre une remise de gaz. Un go-around est normal en formation, mais il n’est jamais gratuit, il coûte du carburant, de la charge de travail et du temps.

  6. Trop tard pour récupérer. Après la remise de gaz, le copilote a encore dit seulement qu’ils étaient “running out of fuel sir”, puis “we just running out of fuel”. Moins de 3 minutes après ce dernier appel, les moteurs ont commencé à s’éteindre. Le point de bascule était passé: à ce moment-là, l’avion avait besoin d’une priorité immédiate et sans ambiguïté.

Vue depuis le cockpit en courte finale vers une longue piste avec les feux d'approche devant
Une remise de gaz est une manœuvre normale, mais elle doit déjà être intégrée au plan carburant.

Ce qu'il faut en tirer

Un élève PPL ou radio n'ira jamais voler un Boeing 707 vers JFK, mais les leçons s'appliquent directement aux avions légers. Le carburant, la phraséologie et la prise de décision ne deviennent pas moins importants dans un cockpit plus petit, ils deviennent plus personnels.
  1. Déclarez l’urgence clairement. Si vous avez besoin d’une aide immédiate, utilisez le mot prévu par votre formation : “MAYDAY” pour un détresse, ou au minimum “emergency” en anglais simple. Avianca 52 montre que “priority” et “running out of fuel” peuvent ne pas entraîner la prise en charge que vous pensez obtenir.

  2. Comprenez la différence entre minimum fuel et carburant d’urgence. “Minimum fuel” n’est pas la même chose qu’une déclaration d’urgence. Cela indique à l’ATC que vous ne pouvez pas accepter de retard excessif, mais si la situation est devenue dangereuse ou si vous avez besoin de priorité immédiatement, déclarez clairement l’urgence.

  3. Planifiez le carburant pour l’arrivée réelle, pas pour l’arrivée idéale. Votre plan carburant doit inclure la possibilité de vectorisation, d’attente, d’une approche et d’une remise des gaz si les règles ou votre exploitation l’exigent. Le NTSB a mis exactement ce point en évidence en citant à la fois les longs retards et l’avertissement de Boeing d’ajouter du carburant si une vectorisation ou une remise des gaz pouvait se produire.

  4. Replanifiez en vol à mesure que les conditions changent. Une bonne préparation ne s’arrête pas au démarrage des moteurs. Lorsque les retards augmentent, demandez-vous tôt : puis-je encore continuer en sécurité, dois-je me dérouter, et quels mots dois-je utiliser pour que l’ATC comprenne mes limites ?

  5. Bouclez la boucle dans le cockpit et à la radio. Le commandant croyait que l’ATC avait été informée de l’urgence carburant, mais le NTSB a constaté que le message n’avait pas été transmis en termes d’urgence clairs. Dans n’importe quel cockpit, même dans un avion d’instruction avec un pilote et un instructeur, la question importante n’est pas “ai-je dit quelque chose”, mais “l’autre partie a-t-elle compris ?”

Point essentiel: lorsque le carburant est devenu une urgence, ne faites pas de sous-entendus. Déclarez-le clairement et tôt.

Entraîne ce qui aurait brisé la chaîne

Ces objectifs d'apprentissage du programme PPL couvrent les points ci-dessus. Entraîne chacun avec des leçons, des scénarios radio et des questions d'entraînement.

  1. 1
    Flight Performance and Planning 3.b.i.3

    L'élève devrait pouvoir indiquer que le fait de descendre en dessous des quantités de réserve peut constituer une situation d'urgence et qu'un 'Mayday' est possible.

  2. 2
    Flight Performance and Planning 3.b.ii.6

    L'élève doit pouvoir calculer la consommation pour le vol vers l'aérodrome de déroutement.

  3. 3
    Flight Performance and Planning 3.f.3

    L'élève devrait être capable d'indiquer que lors de la nouvelle planification ou replanification du vol, toutes les exigences concernant les réserves de carburant doivent toujours être respectées.

  4. 4
    Human Performance and Limitations 2.c.iii.1

    L'élève doit être capable d'expliquer comment la procédure du « cockpit stérile » issue de l'aviation commerciale peut être appliquée de manière judicieuse à l'aviation privée (par exemple avec des passagers à bord).

Roger le goéland avec une clé dorée
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Sources