Faits clés
| Date et heure locale | 25 janvier 1990, vers 2134 EST |
| Type d'aéronef | Boeing 707-321B |
| Immatriculation | HK 2016 |
| Exploitant et type d'exploitation | Avianca, vol international régulier de passagers |
| Itinéraire ou objectif du vol | De Bogota à New York JFK, avec une escale intermédiaire près de Medellin |
| Phase du vol | Approche, remise des gaz, retour vers JFK |
| Personnes à bord | 158 |
| Issue | Écrasé après épuisement du carburant, 73 morts |
| Autorité d'enquête et numéro d'affaire | NTSB, DCA90MA019, rapport NTSB/AAR-91/04 |
| État du rapport | Terminé, rapport final adopté le 30 avril 1991 |
Que s'est-il passé
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Intégré dans un système très chargé. Le vol est parti de Medellin pour JFK avec les chiffres de carburant et la planification consignés dans la documentation de l’avion que le NTSB a ensuite examinée. Le rapport a trouvé des indices d’environ 78 000 à 82 000 lb à bord selon le registre utilisé, et a noté les consignes Boeing selon lesquelles les opérations avec peu de carburant exigeaient de la prudence, surtout si des retards liés aux vecteurs ou une approche interrompue étaient possibles.
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Les retards à l’arrivée se sont accumulés. En raison du mauvais temps dans le nord-est des États-Unis, le contrôle aérien a maintenu l’avion en attente à trois reprises pendant un total d’environ 1 heure 17 minutes.
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L’équipage a demandé la priorité, pas une urgence. Pendant l’attente à CAMRN, après un EFC de 2105, le premier officier a dit : “Je pense qu’il nous faut la priorité.” Lorsqu’on lui a demandé combien de temps ils pouvaient tenir en attente, il a répondu environ cinq minutes, puis il a dit que Boston avait été l’aéroport de dégagement, mais qu’ils ne pouvaient pas y aller car ils allaient manquer de carburant.
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L’équipage semble avoir cru que le contrôle aérien comprenait plus de choses qu’il n’en comprenait réellement. Le NTSB a cité une conversation dans le cockpit débutant vers 2109:21 et suggérant que l’équipage pensait bénéficier d’un traitement prioritaire.
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Première approche vers JFK. Le vol a été vecteurisé pour l’ILS piste 22L à JFK. Pendant l’approche, le rapport cite le cisaillement du vent, la fatigue et le stress comme facteurs de l’échec de la première approche.
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Approche interrompue, mais toujours pas d’appel explicite d’urgence. Après l’interruption de l’approche, le commandant a dit : “dis-leur que nous sommes en urgence.” Le premier officier a ensuite transmis qu’ils essaieraient encore une fois et qu’ils étaient “en train de manquer de carburant”, mais n’a pas utilisé le mot “urgence”.
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Vecteurs éloignant de l’aéroport. Après le transfert de nouveau vers l’approche, le premier officier a encore dit : “nous manquons de carburant, monsieur” tout en acceptant les instructions de montée. Le contrôleur a répondu par des caps et une altitude, et non par une gestion d’urgence, car l’urgence n’avait pas été clairement communiquée.
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Épuisement du carburant. Moins de 3 minutes après le dernier échange, au cours duquel le premier officier n’avait toujours pas déclaré clairement une urgence, les moteurs ont commencé à s’éteindre. L’avion a perdu de la puissance sur ses quatre moteurs et s’est écrasé à environ 16 miles de JFK.
Ce que les enquêteurs ont découvert
…le commandant a conseillé au premier officier : “dites-leur que nous sommes en situation d’urgence.” […] Il n’a pas utilisé le mot “emergency”, comme le lui avait demandé le commandant, et n’a donc pas communiqué l’urgence de la situation.
Rapport final du NTSB, section 2.3.
La chaîne des événements
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Marge carburant très faible. Le NTSB a conclu que l’équipage n’avait pas géré correctement le carburant pour une arrivée complexe avec météo, attente et possibilité d’une remise de gaz. Le point de bascule pour un pilote se situe avant le départ et de nouveau en route: le carburant doit être planifié puis replanifié en fonction des retards réels.
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Accumulation des attentes. L’ATC a maintenu le vol en attente trois fois pour un total d’environ 1 heure 17 minutes. Quand le retard commence à grignoter les options, le pilote doit passer de l’espoir d’une séquence normale à une demande claire de ce qui est nécessaire.
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Terminologie ambiguë. Le copilote a demandé “priority” et a ensuite indiqué qu’ils manquaient de carburant, mais le NTSB a constaté que les contrôleurs n’avaient pas compris qu’une urgence existait. Le point de bascule ici est la formation à la communication: si vous avez besoin d’un traitement d’urgence, dites “emergency” ou “MAYDAY”, pas une formule plus douce.
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Compréhension supposée. Le commandant a demandé si l’ATC avait été informée qu’ils n’avaient plus de carburant, et le copilote a répondu qu’il les avait déjà avertis. Le NTSB a conclu que le copilote avait supposé à tort que sa demande de priorité avait été comprise comme une demande de traitement d’urgence. Le point de bascule est la communication en boucle fermée dans le cockpit: n’assumez pas que votre message a été compris, sauf si la réponse le montre.
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Exposition à la remise de gaz. Le rapport indique que l’équipage n’a pas tenu compte du fait qu’il ne pouvait pas se permettre une remise de gaz. Un go-around est normal en formation, mais il n’est jamais gratuit, il coûte du carburant, de la charge de travail et du temps.
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Trop tard pour récupérer. Après la remise de gaz, le copilote a encore dit seulement qu’ils étaient “running out of fuel sir”, puis “we just running out of fuel”. Moins de 3 minutes après ce dernier appel, les moteurs ont commencé à s’éteindre. Le point de bascule était passé: à ce moment-là, l’avion avait besoin d’une priorité immédiate et sans ambiguïté.
Ce qu'il faut en tirer
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Déclarez l’urgence clairement. Si vous avez besoin d’une aide immédiate, utilisez le mot prévu par votre formation : “MAYDAY” pour un détresse, ou au minimum “emergency” en anglais simple. Avianca 52 montre que “priority” et “running out of fuel” peuvent ne pas entraîner la prise en charge que vous pensez obtenir.
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Comprenez la différence entre minimum fuel et carburant d’urgence. “Minimum fuel” n’est pas la même chose qu’une déclaration d’urgence. Cela indique à l’ATC que vous ne pouvez pas accepter de retard excessif, mais si la situation est devenue dangereuse ou si vous avez besoin de priorité immédiatement, déclarez clairement l’urgence.
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Planifiez le carburant pour l’arrivée réelle, pas pour l’arrivée idéale. Votre plan carburant doit inclure la possibilité de vectorisation, d’attente, d’une approche et d’une remise des gaz si les règles ou votre exploitation l’exigent. Le NTSB a mis exactement ce point en évidence en citant à la fois les longs retards et l’avertissement de Boeing d’ajouter du carburant si une vectorisation ou une remise des gaz pouvait se produire.
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Replanifiez en vol à mesure que les conditions changent. Une bonne préparation ne s’arrête pas au démarrage des moteurs. Lorsque les retards augmentent, demandez-vous tôt : puis-je encore continuer en sécurité, dois-je me dérouter, et quels mots dois-je utiliser pour que l’ATC comprenne mes limites ?
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Bouclez la boucle dans le cockpit et à la radio. Le commandant croyait que l’ATC avait été informée de l’urgence carburant, mais le NTSB a constaté que le message n’avait pas été transmis en termes d’urgence clairs. Dans n’importe quel cockpit, même dans un avion d’instruction avec un pilote et un instructeur, la question importante n’est pas “ai-je dit quelque chose”, mais “l’autre partie a-t-elle compris ?”
Entraîne ce qui aurait brisé la chaîne
Ces objectifs d'apprentissage du programme PPL couvrent les points ci-dessus. Entraîne chacun avec des leçons, des scénarios radio et des questions d'entraînement.
- 1Flight Performance and Planning 3.b.i.3
L'élève devrait pouvoir indiquer que le fait de descendre en dessous des quantités de réserve peut constituer une situation d'urgence et qu'un 'Mayday' est possible.
- 2Flight Performance and Planning 3.b.ii.6
L'élève doit pouvoir calculer la consommation pour le vol vers l'aérodrome de déroutement.
- 3Flight Performance and Planning 3.f.3
L'élève devrait être capable d'indiquer que lors de la nouvelle planification ou replanification du vol, toutes les exigences concernant les réserves de carburant doivent toujours être respectées.
- 4Human Performance and Limitations 2.c.iii.1
L'élève doit être capable d'expliquer comment la procédure du « cockpit stérile » issue de l'aviation commerciale peut être appliquée de manière judicieuse à l'aviation privée (par exemple avec des passagers à bord).

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