Le 2 janvier 2024, le vol 516 de Japan Airlines, un Airbus A350-900, est entré en collision après l'atterrissage sur la piste 34R à Tokyo Haneda avec un DHC-8-300 de la Japan Coast Guard qui s'était engagé sur la piste et y était immobilisé. Au 6 novembre 2026, l'enquête est toujours en cours, et le JTSB a publié le premier et le deuxième rapport intermédiaire plutôt qu'un rapport final.
Faits clés
| Date and local time | 2 January 2024, about 17:47 JST |
| Aircraft type | Airbus A350-941 and Bombardier DHC-8-315 |
| Registration | JA13XJ and JA722A |
| Operator and type of operation | Japan Airlines scheduled passenger flight, and Japan Coast Guard flight preparing to transport earthquake relief supplies |
| Route or purpose of the flight | JAL 516 from New Chitose to Haneda, and Coast Guard departure from Haneda |
| Phase of flight | Landing roll for the A350, runway entry and holding for the DHC-8 |
| People on board | 379 on the A350, 6 on the DHC-8 |
| Outcome | The DHC-8 was destroyed; five of its six crew died and the captain was seriously injured. The A350 was also destroyed by fire. All 379 on the A350 evacuated; one passenger was seriously injured and four had minor injuries. |
| Investigating authority and case number | Japan Transport Safety Board, aircraft accident investigation concerning JA722A and JA13XJ |
| Report status | First interim report published 25 December 2024, second interim report published 25 December 2025, final report not yet published in the material reviewed |
Que s'est-il passé ?
- Roulage vers la piste C: L’avion des garde-côtes a roulé dans l’aéroport en direction de la piste de départ 34R. Plus tôt sur la trajectoire, l’équipage avait correctement relu et confirmé mutuellement d’autres instructions de maintien avant piste, notamment le maintien avant piste 34L et le maintien avant le taxiway C.
- 17:45:14: Après le transfert à Tower East, l’avion des garde-côtes a reçu : “Number one, taxi to holding point C5.” Quatre secondes plus tard, le copilote a relu : “To holding point C5, JA722A. Number one, thank you.”
- Comment l’équipage l’a compris: Le premier rapport intermédiaire indique qu’il est hautement probable que le commandant et le copilote aient interprété cette instruction de roulage vers le point d’attente de piste comme une autorisation d’entrer sur la piste. Le commandant a ensuite déclaré avoir compris que la tour leur avait demandé d’entrer sur la piste 34R depuis le taxiway C5 et d’attendre.
- Repère de checklist: Juste après cette instruction, le commandant a demandé au copilote d’effectuer la Before Takeoff Checklist, qui, dans cette exploitation, était normalement réalisée après l’autorisation d’entrer sur la piste.
- 17:46:13: L’appareil a dépassé le point d’attente de piste à C5, est entré sur la piste 34R et s’y est arrêté.
- Au même moment: JAL 516 avait déjà été autorisé à atterrir sur la piste 34R. La tour n’a pas remarqué que l’avion des garde-côtes était entré sur la piste et y attendait, et l’équipage de l’A350 ne l’a pas remarqué avant juste avant la collision.
- 17:47: L’A350 en approche a percuté le DHC-8 pendant la course à l’atterrissage.
Ce que les enquêteurs examinent
Au 6 novembre 2026, il s'agit toujours d'une enquête en cours. Le premier rapport intérimaire du JTSB indiquait qu'il était hautement probable que le capitaine des garde-côtes et le premier officier aient compris l'instruction de taxi jusqu'au point d'attente C5 comme une autorisation d'entrer sur la piste, puis soient entrés sur la piste 34R et s'y soient arrêtés.
Le même rapport répertoriait des facteurs probables encore en cours d'analyse. Parmi eux figuraient la hâte de l'équipage à quitter, le fait qu'on ait dit à l'avion qu'il était le premier au décollage, la conviction du commandant de bord que la mission de secours était prioritaire, la réponse du commandant de bord à la restitution du premier officier, ne confirmant que "C5" et "Number one", le temps réduit créé par le passage à un départ depuis l'intersection de C5, le manque de conscience de l'équipage de l'arrivée de l'A350, les communications radio reçues lors de l'entrée sur la piste, et le fait que les feux de barre d'arrêt n'étaient pas opérationnels.
Du côté du contrôle aérien, le premier rapport intermédiaire a indiqué qu'une alerte d'assistance à la surveillance de l'occupation de piste a été émise 7 secondes après que l'aéronef des garde-côtes a franchi le marquage du point d'attente et qu'elle a persisté jusqu'à 1 seconde après la collision, mais Tower East n'a pas reconnu l'alerte affichée. À Haneda à l'époque, l'alerte était uniquement visuelle, sans alarme sonore, et la JTSB a indiqué qu'il n'existait ni réglementation ni formation fondée sur un programme sur la manière dont les contrôleurs devaient gérer une telle alerte.
Le deuxième rapport intérimaire indiquait que la JTSB poursuivait l'analyse des facteurs psychologiques des pilotes, des communications entre pilotes et entre pilote et ATC, ainsi que des aides visuelles permettant de décider s'il fallait entrer sur la piste. Il ajoutait des éléments d'analyse, notamment la fatigue et la gestion de la charge de travail du commandant de bord, le fait que le commandant de bord n'avait pas piloté ce type d'appareil dans les 30 jours précédant l'accident, le fait que le premier officier ait correctement relu l'instruction tout en effectuant également une liste de vérification normalement associée à l'autorisation d'entrer sur la piste, l'absence d'une règle de cockpit stérile à la Haneda Air Station et la possibilité qu'il n'y ait eu aucune confirmation mutuelle que l'approche finale était dégagée avant l'entrée sur la piste.
La chaîne d'événements
Une collision sur piste ne provient presque jamais d'un seul maillon défaillant. Dans ce cas, les rapports intermédiaires du JTSB indiquent plusieurs barrières qui ont pu céder ou s'affaiblir en même temps.
- Mauvaise interprétation du hold-short: Les enquêteurs estiment qu’il est très probable que l’instruction de rouler jusqu’au point d’attente C5 ait été comprise à bord comme une autorisation d’entrer sur la piste 34R. La première barrière était l’autorisation elle-même, telle qu’elle a été entendue et interprétée.
- Le séquencement comme autorisation: L’expression “Number one” semble avoir compté. Pour un équipage sous pression temporelle, le fait d’être le premier au départ a pu renforcer l’attente d’une entrée immédiate sur la piste, alors que le séquencement n’est pas une autorisation d’entrée sur piste.
- Readback sans détection: Le readback du copilote correspondait à l’instruction de rouler jusqu’au point d’attente, et aucun autre échange entre la tour et l’aéronef n’a suivi. Un readback correct est nécessaire, mais cette affaire montre qu’il ne suffit pas si le modèle mental dans le cockpit est différent.
- Indice de checklist: Le commandant a demandé la Before Takeoff Checklist immédiatement après l’instruction. Les enquêteurs examinent si cette action a contribué à ancrer la conviction de l’équipage qu’ils avaient déjà été autorisés à entrer sur la piste.
- Barrière d’entrée sur piste: L’aéronef a ensuite franchi le point d’attente et est entré sur la piste. Le deuxième rapport intermédiaire indique que les enquêteurs examinent l’aide visuelle pour décider s’il faut entrer, et le premier rapport note que les feux de la stop bar n’étaient pas opérationnels.
- Pas de recoupement final: Le deuxième rapport intermédiaire indique que les enquêteurs examinent la possibilité qu’il n’y ait pas eu de confirmation mutuelle à bord que la trajectoire d’approche finale était dégagée avant l’entrée sur piste. C’est une barrière classique de dernière chance.
- L’avertissement du contrôleur n’a pas été remarqué: L’alerte visuelle du système d’aide à la surveillance de l’occupation de la piste de la tour a été générée peu après l’entrée sur piste, mais n’a pas été reconnue. La JTSB examine la surveillance continue des contrôleurs, l’historique de l’introduction du système d’aide et la manière dont les règles et la formation pour son utilisation ont réellement été appliquées.
Ce qu'il faut en apprendre
Cet accident a impliqué des équipages de la compagnie aérienne et des garde-côtes dans un grand aéroport, mais les leçons pour un élève PPL ou radio sont très directes. Elles relèvent de votre formation en communications, facteur humain et procédures opérationnelles.
- Roulage jusqu’au point d’attente ne veut pas dire entrer sur la piste: Une clairance de point d’attente signifie exactement cela, s’arrêter au marquage du point d’attente et attendre. Dans ta propre façon de voler, ne transforme pas des informations de séquencement, des attentes ou de l’urgence en une clairance qui n’a jamais été donnée.
- Répète la limite, puis crois à ton propre readback: Le premier officier a correctement répété “to holding point C5”. La leçon pour l’élève pilote est que le readback n’est pas seulement pour l’ATC, il est aussi pour toi et pour toute personne à côté de toi dans le cockpit. Si ton readback dit point d’attente, ton avion s’arrête au point d’attente tant qu’une nouvelle clairance n’est pas donnée.
- Numéro un signifie ordre, pas autorisation: “Numéro un” peut t’indiquer qui passe en premier. Cela n’autorise pas à s’aligner, à entrer sur la piste ou à décoller. Les élèves pilotes devraient toujours distinguer les mots de séquencement des mots de clairance à chaque roulage.
- Utilise un challenge and response pour l’entrée sur piste: Avant de franchir une ligne de point d’attente, dis quelle est la clairance, montre la menace trafic et confirme que la finale est libre. Le deuxième rapport intermédiaire indique précisément que les enquêteurs examinent s’il n’y a pas eu de confirmation mutuelle que l’approche finale était libre avant l’entrée sur piste.
- Ne laisse pas le flux de travail en cockpit réécrire la clairance: Les check-lists sont utiles, mais elles peuvent aussi ancrer ta façon de penser. Si tu commences une check-list que tu fais habituellement après une clairance d’entrée sur piste, marque une pause et demande-toi si la clairance réellement reçue correspond bien à cette action.
Entraîne ce qui aurait brisé la chaîne
Ces objectifs d'apprentissage du programme PPL couvrent les points ci-dessus. Entraîne chacun avec des leçons, des scénarios radio et des questions d'entraînement.
- 1Communications 2.d.iii.1
L'élève devrait pouvoir indiquer quelles parties des messages doivent être relues.
- 2Operational Procedures 2.b.4
L'élève doit être capable de décrire les procédures permettant de prévenir les incursions sur la piste (par ex. barres d'arrêt, autorisations, dégagement rapide de la piste, vigilance).
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Sources
- Japan Transport Safety Board: Enquête sur un accident d’aéronef, premier rapport intermédiaire, Japan Coast Guard JA722A et Japan Airlines JA13XJ, 25 décembre 2024
- Japan Transport Safety Board: Enquête sur un accident d’aéronef, deuxième rapport intermédiaire, Japan Coast Guard JA722A et Japan Airlines JA13XJ, 25 décembre 2025
- Japan Airlines: Rapport d’enquête intermédiaire sur la collision entre le vol 516 de Japan Airlines et un appareil de la Japan Coast Guard, 25 décembre 2024
