Le 27 mars 1977, les vols KLM 4805 et Pan Am 1736, tous deux des Boeing 747, sont entrés en collision sur la piste de l'aéroport de Los Rodeos, à Tenerife. Au 6 novembre 2026, l'enquête est close depuis longtemps: le rapport final espagnol reste le rapport officiel de l'accident, et les commentaires du Netherlands Aviation Safety Board demeurent une analyse parallèle importante de la façon dont la phraséologie radio, les transmissions bloquées et la faible visibilité ont contribué à achever la chaîne.
Faits clés
| Date and local time | 27 mars 1977, vers 17:06 heure locale |
| Aircraft type | Deux avions de ligne Boeing 747 |
| Operator and type of operation | Vol KLM 4805 et vol Pan Am 1736, vols passagers non réguliers (charter) |
| Route or purpose of the flight | KLM au départ d'Amsterdam et Pan Am au départ de Los Angeles via New York, tous deux à destination de Las Palmas; tous deux avaient été déroutés vers Tenerife après la fermeture temporaire de Las Palmas |
| Phase of flight | Roulage et course au décollage sur la piste |
| People on board | 644 au total |
| Outcome | 583 morts après une collision sur la piste |
| Investigating authority and case number | Espagne, rapport final officiel de l'accident par l'autorité espagnole d'enquête sur les accidents (dossiers A-102/1977 et A-103/1977); le Netherlands Aviation Safety Board a publié ses propres commentaires |
| Report status | Rapport final publié, enquête close |
Le rapport final espagnol a conclu que la cause fondamentale était que le commandant de bord KLM avait décollé sans autorisation, n'avait pas obéi au "stand by for take-off" de la tour, n'avait pas interrompu le décollage lorsque Pan Am a signalé qu'il se trouvait encore sur la piste, et avait répondu par un oui appuyé à la question du mécanicien navigant à propos de Pan Am. Les commentaires du Netherlands Aviation Safety Board n'ont pas remplacé cette conclusion. Le rapport ALPA sur les facteurs humains a examiné en détail pourquoi le commandant de bord KLM a pu se forger une fausse image selon laquelle la piste était libre et l'autorisation avait effectivement été donnée.
- Déroutement vers Tenerife : Une explosion de bombe à Las Palmas a entraîné de nombreux déroutements vers Los Rodeos, notamment les 747 de KLM et de Pan Am. Le petit aéroport est devenu saturé, et les avions stationnés bloquaient les voies de circulation normales, si bien que les 747 au départ ont dû rouler sur la piste active elle-même.
- Plan de roulage sur la piste : KLM a roulé jusqu’à l’extrémité éloignée de la piste, devait faire demi-tour à 180 degrés, s’aligner et attendre une nouvelle autorisation. Pan Am a suivi sur la même piste et a reçu l’instruction de quitter par la troisième voie de circulation à gauche afin que KLM puisse partir.
- La visibilité s’est dégradée : Des nuages bas et du brouillard se sont déplacés sur l’aérodrome. Le rapport espagnol décrit une visibilité changeant rapidement, et les équipages ainsi que la tour n’ont pas pu maintenir un contact visuel fiable.
- Pan Am a manqué la sortie prévue : Par mauvaise visibilité, et tout en écoutant l’autorisation de KLM, l’équipage Pan Am a dépassé la sortie indiquée. Il ne pensait pas que c’était le dégagement utilisable pour son appareil.
- KLM a demandé deux choses à la fois : Le copilote KLM a transmis qu’ils étaient prêts au décollage et en attente de l’autorisation ATC. Dans le rapport ALPA sur les facteurs humains, cela comptait car une transmission demandait en pratique à la fois l’autorisation de route et l’autorisation de départ.
- L’ATC a donné une autorisation de route, pas une autorisation de décollage : La tour a autorisé KLM vers le radiophare Papa, avec des instructions de montée et de cap, y compris la phrase “right turn after takeoff”. Ce n’était pas une autorisation de décollage, mais cela incluait le mot “takeoff”.
- Lecture de retour ambiguë et application de puissance : Pendant la lecture de retour, l’équipage KLM a ajouté des mots interprétés comme “We are now at takeoff” ou “We are now taking off”. Presque au même moment, la puissance de décollage était appliquée.
- Des transmissions simultanées ont bloqué la fréquence : Le contrôleur a répondu : “Okay … stand by for takeoff, I will call you,” tandis que Pan Am transmettait aussi. Le chevauchement a produit le sifflement et le blocage partiel entendus sur les enregistrements. Des mots critiques n’ont pas été clairement reçus dans le cockpit KLM.
- Les dernières secondes : Pan Am a répondu qu’ils signaleraient lorsqu’ils seraient dégagés. Dans le cockpit KLM, l’ingénieur de vol a demandé si Pan Am était dégagé. Le décollage s’est poursuivi et, quelques secondes plus tard, KLM a percuté le 747 de Pan Am sur la piste.
Ce que les enquêteurs ont trouvé
Sur le plan radiophonique, le rapport ALPA sur les facteurs humains a mis en évidence plusieurs problèmes liés : une formulation non standard et ambiguë, la demande KLM d'obtenir à la fois l'autorisation de décoller et l'autorisation ATC en un seul appel, l'emploi par le contrôleur du mot "takeoff" dans une clairance de route, et la réponse ambiguë de KLM indiquant être "at takeoff" ou "taking off". Le rapport espagnol a également cité ce "langage inadéquat" comme facteur contributif. Le contrôleur a ensuite répondu par "Okay" et "stand by for takeoff", mais cette réponse a été chevauchée par la transmission de Pan Am et n'a pas été entendue clairement.
La faible visibilité a joué un rôle tout au long de l'événement. Le rapport ALPA indique qu'une information visuelle insuffisante empêchait le commandant de bord KLM de voir l'ensemble de l'environnement de la piste, tandis que le rapport espagnol note que l'équipage Pan Am a eu des difficultés à repérer les sorties en raison de la mauvaise visibilité. ALPA a également relevé que les contrôleurs devaient séparer les aéronefs sans l'aide d'un radar de surface, de sorte qu'ils ne pouvaient pas vérifier directement l'occupation de la piste dans ces conditions.
Low visibility mattered throughout. The ALPA report says inadequate visual information meant the KLM captain could not see the whole runway environment, while the Spanish report notes that the Pan Am crew had difficulty locating the exits in the poor visibility. ALPA also noted that the controllers had to separate the aircraft without the aid of ground radar, so they could not directly verify runway occupancy in those conditions.
L’autorisation ATC transmise à l’équipage de KLM contenait les mots “take off”, renforçant ainsi la conclusion erronée selon laquelle l’autorisation avait été donnée.
Source : ALPA Human Factors Report on the Tenerife Accident, conclusions
La chaîne d'événements
Ce n'était pas une seule mauvaise transmission en soi. C'était une chaîne : congestion de l'aéroport, mauvaise visibilité, roulage sur la piste, incertitude sur les sorties, phraséologie non standard, transmissions bloquées et une décision de l'équipage qui n'a pas été arrêtée à temps.
- Aéroport congestionné: Les déroutements ont rempli un petit aéroport au-delà de son plan habituel, imposant des procédures de roulage sur piste inhabituelles. Un pilote rompt ce lien en s’attendant à des instructions non routinières qui créent une charge de travail supplémentaire et en ralentissant le tempo.
- Mauvais repères extérieurs: Les nuages et le brouillard ont supprimé le simple contrôle visuel, “la piste est-elle dégagée ?” Quand la vision extérieure est faible, la discipline radio et la remise en question mutuelle dans le cockpit comptent encore plus.
- Image de sortie peu claire: Pan Am n’a pas reconnu la sortie assignée comme la bonne pour son appareil. Cela montre à quelle vitesse les instructions de roulage deviennent critiques pour la sécurité lorsque la visibilité baisse.
- Deux clairances mélangées: L’émission de KLM demandait à la fois l’autorisation de départ et la clairance de route ATC. C’est important, car une réponse au ton positif peut être entendue comme une approbation des deux.
- Termes non standard: “Virage à droite après le décollage” dans une clairance de route, ainsi que la réponse de KLM parlant d’être “au décollage” ou “en train de décoller”, ont affaibli le filet de sécurité normal readback-hearback. La phraséologie standard existe précisément pour stopper cette dérive.
- Transmission bloquée: Le “stand by for takeoff” du contrôleur et l’appel de Pan Am ont été transmis en même temps. Un élève pilote devrait considérer tout grésillement, chevauchement ou message à moitié entendu comme un signal d’arrêt, pas comme du bruit de fond.
- Le challenge n’a pas été mené à terme: L’ingénieur de vol a exprimé un doute sur le fait que Pan Am avait bien la piste libre, mais le décollage s’est poursuivi. Le challenge d’équipage ne fonctionne que si le doute mène à une pause et à une nouvelle confirmation.
Ce qu'il faut en apprendre
Pour un élève PPL ou titulaire d'une licence radio, Tenerife n'est pas avant tout une histoire d'opérations de compagnie aérienne. C'est une leçon de discipline dans les communications: dites les mots standard, relisez ce qui compte et arrêtez l'aéronef si l'autorisation n'est pas comprise sans ambiguïté.
- Relisez l’autorisation que vous avez réellement reçue : Une autorisation de route n’est pas une autorisation de décollage. Si l’ATC donne des instructions de route, de cap, d’altitude ou de départ, votre rôle est de les relire avec précision et d’attendre l’autorisation de départ séparée, sauf si elle est explicitement incluse.
- Utilisez la phraséologie standard, pas votre propre version : Tenerife montre pourquoi un langage familier est dangereux. “Ready for departure” et “holding” sont plus sûrs que d’improviser avec des mots qui ressemblent à une autorisation ou à une permission de mouvement.
- Ne normalisez jamais une transmission brouillée : Si vous entendez un chevauchement, un sifflement ou seulement une partie du message, ne comblez pas vous-même le vide. Demandez une répétition, car le mot manquant peut être celui qui change tout le sens.
- La faible visibilité augmente le risque de communication : Dans le brouillard ou les nuages bas au sol, vous ne pouvez pas vous fier à la vue de la piste. Roulez plus lentement, vérifiez les intersections avec soin et soyez plus strict, pas moins, sur la confirmation positive.
- Le doute doit mener à l’action : Si quelqu’un dans le cockpit demande, “Is he not clear then?”, ce n’est pas une conversation de fond. Pour un élève pilote, la règle pratique est simple : toute incertitude sur l’occupation de la piste signifie s’arrêter et clarifier avant de continuer.
Entraîne ce qui aurait brisé la chaîne
Ces objectifs d'apprentissage du programme PPL couvrent les points ci-dessus. Entraîne chacun avec des leçons, des scénarios radio et des questions d'entraînement.
- 1Air Law 2.b.i.2
L'élève doit pouvoir énoncer ses droits et obligations concernant la communication avec l'ATC, en particulier les read-backs, le respect et, le cas échéant, le refus d'exécuter les instructions.
- 2Communications 2.e.vi.1
L'élève doit être capable de reproduire les phrases standard pour les arrivées et les départs dans les aérodromes contrôlés.
- 3Operational Procedures 2.b.4
L'élève doit être capable de décrire les procédures permettant de prévenir les incursions sur la piste (par ex. barres d'arrêt, autorisations, dégagement rapide de la piste, vigilance).
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Sources
- Rapport d’accident en espagnol via SKYbrary: rapport final, collision entre le B747 KLM et le B747 Pan Am, Los Rodeos, Tenerife, 27 mars 1977 (version anglaise), copie officielle du rapport, consulté le 6 novembre 2026
- Entrée de la bibliothèque SKYbrary pour le PDF du rapport d’accident de Tenerife, consulté le 6 novembre 2026
- Version espagnole originale du rapport officiel, fichiers A-102/1977 et A-103/1977, via SKYbrary, consulté le 6 novembre 2026
- Rapport ALPA sur les facteurs humains concernant l’accident de Tenerife via SKYbrary, comprend les transcriptions CVR de KLM et Pan Am, consulté le 6 novembre 2026
- AESA, description de la CIAIAC comme organisme officiel d’enquête sur les accidents en Espagne, consulté le 6 novembre 2026
