Le 1er juillet 2002, un Tupolev Tu-154M de Bashkirian Airlines et un Boeing 757-200 de DHL sont entrés en collision près d'Überlingen, en Allemagne, alors que les deux aéronefs étaient sous le contrôle de Zurich ACC. Au 6 novembre 2026, l'enquête est depuis longtemps close: le BFU allemand a publié son rapport final en mai 2004, identifiant une instruction ATC donnée trop tard, la réaction de l'équipage du Tu-154 contre leur TCAS resolution advisory, ainsi que des défaillances systémiques dans l'effectif de nuit, les procédures et la disponibilité technique.
Faits clés
| Date and local time | 1 July 2002, 23:35:32 local time, 21:35:32 UTC |
| Aircraft type | Tupolev Tu-154M and Boeing 757-200 |
| Registration | RA-85816 and A9C-DHL |
| Operator and type of operation | Bashkirian Airlines passenger flight 2937 and DHL cargo flight 611 |
| Route or purpose of the flight | Moscow-Domodedovo to Barcelona, and Bergamo to Brussels |
| Phase of flight | Cruise |
| People on board | 71 in total |
| Outcome | Mid-air collision, both aircraft destroyed, 71 fatalities |
| Investigating authority and case number | German BFU, AX001-1-2/02 |
| Report status | Final report published, May 2004 |
Que s'est-il passé
Peu avant la collision, les deux aéronefs étaient en palier au FL 360 et convergaient dans l’espace aérien de Zurich ACC. La BFU a reconstitué la séquence à partir du FDR, du CVR, des données TCAS enregistrées, de la RT enregistrée et des données radar.
- Le trafic devient pertinent : Entre environ 21:33 et 21:34:41 UTC, l’équipage du Tu-154 a discuté du trafic affiché sur l’écran TCAS et a essayé de déterminer sa position. À 21:34:42, le TCAS a émis un traffic advisory, TA, et l’équipage a annoncé le trafic.
- L’ATC donne une descente tardive : À 21:34:49, sept secondes après le TA, Zurich ACC a demandé au Tu-154 d’accélérer la descente vers le FL 350 en raison d’un trafic convergent. L’équipage du Tu-154 a commencé à appliquer cette instruction immédiatement.
- Le TCAS donne des ordres opposés : À 21:34:56, le TCAS a émis des resolution advisories coordonnés dans les deux aéronefs. Le Tu-154 a reçu une RA de montée, tandis que le Boeing 757 a reçu une RA de descente.
- Les deux équipages divergent : L’équipage DHL a suivi la RA et a commencé la descente. Dans le Tu-154, le copilote a annoncé que le TCAS demandait de monter, mais le commandant de bord, un instructeur assis à droite, a répondu que l’ATC les guidait vers le bas. Le Tu-154 a poursuivi sa descente.
- L’ATC renforce la mauvaise trajectoire : À 21:35:03, alors que l’équipage du Tu-154 discutait encore du conflit, le contrôleur a répété l’instruction de descendre. Selon la BFU, cette instruction répétée a confirmé à l’équipage sa décision de continuer à descendre.
- Collision : À 21:35:32 UTC, les aéronefs sont entrés en collision près d’Überlingen. Ils se sont tous deux écrasés au sol au nord de la ville.
Ce que les enquêteurs ont découvert
Le BFU a identifié deux causes immédiates. Premièrement, le contrôleur n'a pas remarqué à temps la perte imminente de séparation, et l'instruction donnée au Tu-154 de descendre est arrivée si tard que la séparation requise avec le 757 ne pouvait plus être assurée. Deuxièmement, l'équipage du Tu-154 a suivi l'instruction de descente de l'ATC et a continué à le faire après que le TCAS leur a indiqué de monter, ce qui était contraire au RA généré.
Le rapport a également identifié des causes systémiques. La BFU a constaté que l'intégration de l'ACAS/TCAS II dans le système aéronautique était insuffisante et que les procédures de l'OACI, nationales, du fabricant et de l'exploitant n'étaient pas normalisées et étaient en partie incomplètes ou contradictoires. En termes simples, la logique technique du TCAS disait une chose, mais l'ensemble des règles et le matériel de formation ne le disaient pas toujours assez clairement au même endroit et dans les mêmes mots.
Cette nuit-là, au Zurich ACC, la situation était dégradée. Des travaux de maintenance planifiés ont affecté plusieurs systèmes. Le STCA visuel, l'alerte de conflit à court terme à l'écran, n'était pas disponible, et après 21:23 les lignes téléphoniques directes vers les unités ATC voisines n'étaient plus disponibles. La BFU a également constaté que les unités de contrôle voisines n'avaient pas été informées des travaux de sectorisation prévus.
L'effectif était un autre élément majeur du constat. Pendant le service de nuit, un contrôleur assurait toutes les tâches de contrôle du trafic aérien tandis que l'autre contrôleur se reposait. La BFU a conclu que la direction et l'assurance qualité n'avaient pas garanti un effectif continu sur tous les postes de travail ouverts la nuit, et qu'elles avaient toléré pendant des années une pratique dans laquelle un contrôleur travaillait seul pendant les périodes de faible trafic.
La chaîne des événements
Cet accident n'était pas une seule erreur. C'était une chaîne dans laquelle un soutien ATC dégradé, une détection tardive du conflit, une doctrine procédurale ambiguë et une décision de l'équipage sous pression temporelle se sont alignés au même moment.
- Tableau de conflit tardif: Le contrôleur n’a pas détecté le problème de séparation assez tôt. Une fois l’instruction tardive de descente donnée, il ne restait presque plus de marge de temps pour une solution ATC sûre.
- Filet de sécurité réduit: Le STCA visuel n’était pas disponible, les lignes téléphoniques directes de coordination avec les unités voisines étaient hors service, et des travaux de maintenance étaient en cours dans la salle de contrôle. Ces barrières étaient censées aider un contrôleur à voir et à résoudre un conflit plus tôt.
- Exploitation par une seule personne: Un contrôleur travaillait pendant que l’autre se reposait. Cela signifiait qu’une seule personne devait surveiller, coordonner, communiquer et gérer des systèmes dégradés en même temps.
- Signaux contradictoires: L’équipage du Tu-154 a reçu une instruction de descente ATC, puis une RA de montée TCAS contraire. Dans un environnement très autoritaire, l’instruction du contrôleur avait un fort poids, surtout parce qu’elle est arrivée en premier.
- Instruction ATC répétée: La deuxième instruction de descente de l’ATC a renforcé la décision de l’équipage de continuer à descendre. Le BFU y a vu l’une des raisons pour lesquelles l’équipage n’a pas basculé sur la commande TCAS.
- Doctrine RA peu claire: Le BFU a estimé que les procédures internationales et celles de l’exploitant de l’époque n’étaient pas assez claires sur le respect immédiat et sans réserve d’une RA et sur un compte rendu radio rapide. C’est important, car le TCAS est conçu comme la dernière ligne de défense, et non comme un simple indice parmi d’autres.
Ce qu'on peut en apprendre
Il est peu probable qu'un élève pilote soit confronté à ce scénario exact de compagnie aérienne à haute altitude, mais la valeur pédagogique est très directe. Il se situe à la jonction des communications, des facteurs humains, du droit aérien et de la discipline opérationnelle: savoir quelle instruction a la priorité, agir rapidement et dire clairement à l'ATC ce que vous faites.
- Suivez le RA: La recommandation de sécurité du BFU après l’accident était que les pilotes devaient respecter un TCAS RA malgré une instruction contraire du contrôle aérien, sauf si l’exécution était encore plus dangereuse. La leçon pratique est simple: si le TCAS émet une resolution advisory, il ne s’agit plus d’une question de préférence. C’est une manuvre immédiate.
- Signalez-le à la radio: Le BFU a souligné que l’ATC ne peut cesser d’émettre des instructions verticales contradictoires que si le pilote signale le RA à temps. En formation, c’est là que la phraséologie standard compte: un appel court et clair, par exemple le signalement d’un TCAS RA, indique au contrôleur pourquoi vous ne respectez pas la dernière autorisation.
- Attendez-vous à une pression d’autorité: L’équipage du Tu-154 avait un problème de facteurs humains en plus d’un problème technique. L’ATC avait repéré le conflit, répété la descente et semblait proposer une solution. Les pilotes ont besoin de procédures suffisamment solides pour neutraliser cette pression lorsque le système d’évitement de collision ordonne l’inverse.
- Connaissez le dernier filet de sécurité: Le TCAS est conçu comme la dernière ligne de défense lorsque la séparation est déjà rompue ou sur le point de l’être. Cela signifie qu’il doit être traité différemment d’un traffic call ou d’une suggestion. On ne le compare pas au contrôle vertical normal, on exécute le plan d’évasion intégré au système.
Entraîne ce qui aurait brisé la chaîne
Ces objectifs d'apprentissage du programme PPL couvrent les points ci-dessus. Entraîne chacun avec des leçons, des scénarios radio et des questions d'entraînement.
- 1Air Law 2.b.ii.4
L'élève doit pouvoir expliquer la différence entre les instructions et informations du FIS et celles de l'ATC (par exemple, information trafic vs recommandation d'évitement vs instruction d'évitement).
- 2Air Law 2.b.i.2
L'élève doit pouvoir énoncer ses droits et obligations concernant la communication avec l'ATC, en particulier les read-backs, le respect et, le cas échéant, le refus d'exécuter les instructions.
- 3Human Performance and Limitations 2.b.ii.6
L'élève devrait pouvoir indiquer que dans des situations de forte charge ou en cas d'urgence, le taux d'erreur augmente.
- 4Air Law 2.b.i.3
L'élève doit être capable de décrire le rôle et les tâches du contrôle aérien (ATC) en ce qui concerne la séparation.
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