Avianca Uçuş 52, New York yakınlarında Boeing 707 (1990): yakıt durumu ifadesi ve yakıt planlaması vaka çalışması

1. Yoğun bir sisteme planlandı. Uçuş Medellin’den JFK’ye gitti ve yakıt bilgileri ile planlama, daha sonra NTSB’nin incelediği uçak belgelerinde kayıtlıydı. Raporda, kullanılan kayda bağlı olarak uçakta yaklaşık 78.000 ila 82.000 lb bulunduğuna dair kanıtlar yer aldı ve Boeing rehberliğinde, düşük yakıtla operasyonların özellikle vektörleme gecikmeleri veya missed approach mümkünse dikkat gerektirdiği belirtildi.

2. Varış gecikmeleri birikti. Amerika Birleşik Devletleri’nin kuzeydoğusundaki kötü hava nedeniyle ATC uçağı üç kez bekletti, toplamda yaklaşık 1 saat 17 dakika.

3. Mürettebat acil durum değil, öncelik istedi. CAMRN üzerinde beklerken, 2105 EFC’sinden sonra, yardımcı pilot “Bence önceliğe ihtiyacımız var” dedi. Ne kadar süre bekleyebilecekleri sorulduğunda yaklaşık beş dakika bekleyebileceklerini söyledi ve daha sonra Boston’un yedek meydan olduğunu, ancak yakıtları biteceği için bunu yapamadıklarını söyledi.

4. Mürettebat, ATC’nin gerçekte olduğundan daha fazlasını anladığını düşünmüş gibi görünüyor. NTSB, yaklaşık 2109:21’de başlayan kokpit konuşmasına atıf yaparak, mürettebatın öncelikli işlem gördüklerine inandığını belirtti.

5. JFK’ye ilk yaklaşma. Uçuş, JFK’de 22L pistine ILS yaklaşması için vektörlendirildi. Rapora göre, yaklaşma sırasında windshear, yorgunluk ve stres ilk yaklaşmanın başarısız olmasında etkendi.

6. Missed approach, ama yine de açık bir acil durum çağrısı yok. Yaklaşma iptal edildikten sonra kaptan “onlara acil durumda olduğumuzu söyle” dedi. Ardından yardımcı pilot bir kez daha deneyeceklerini ve “yakıtlarının tükendiğini” bildirdi, ancak “acil durum” kelimesini kullanmadı.

7. Havalimanından uzağa vektörler. Tekrar approach’a devredildikten sonra yardımcı pilot, tırmanış talimatlarını kabul ederken bir kez daha “yakıtımız tükeniyor efendim” dedi. Kontrolör, acil durum yönetimi yerine başlıklar ve irtifa verdi, çünkü aciliyet açıkça iletilmemişti.

8. Yakıtın tükenmesi. Yardımcı pilotun acil durumu hâlâ açıkça ilan etmediği son iletişimin ardından 3 dakikadan kısa bir süre sonra motorlar alev sönmesine başladı. Uçak dört motorun da gücünü kaybetti ve JFK’den yaklaşık 16 mil uzakta düştü.

…kaptan, birinci zabite, “onlara acil durumda olduğumuzu söyle” diye tavsiyede bulundu. […] Kaptanın talimat verdiği gibi “emergency” kelimesini kullanmadı ve bu nedenle durumun aciliyetini iletmedi.

NTSB nihai raporu, bölüm 2.3.

1. Dar yakıt marjı. NTSB, mürettebatın hava durumu, bekleme ve olası bir go-around içeren karmaşık bir varış için yakıtı yeterince yönetmediğini tespit etti. Bir pilot için kırılma noktası kalkıştan önce ve uçuş sırasında yeniden başlar: yakıt planlanmalı, ardından gerçek gecikmelere göre yeniden planlanmalıdır.

2. Holding birikimi. ATC, uçuşu üç kez toplam yaklaşık 1 saat 17 dakika bekletti. Gecikme seçenekleri tüketmeye başladığında pilot, normal bir sıralama ummaktan çıkıp ne gerekiyorsa onu net şekilde istemeye geçmelidir.

3. Belirsiz ifade. Yardımcı pilot “priority” istedi ve daha sonra yakıtlarının azaldığını söyledi, ancak NTSB, kontrolörlerin bir acil durum olduğunu anlamadığını tespit etti. Buradaki kırılma noktası iletişim eğitimidir: acil işlem gerekiyorsa daha yumuşak bir ifade yerine “emergency” veya “MAYDAY” deyin.

4. Varsayılan anlayış. Kaptan, ATC’ye yakıtlarının olmadığının söylenip söylenmediğini sordu ve yardımcı pilot bunun zaten bildirildiğini söyledi. NTSB, yardımcı pilotun priority talebinin acil işlem talebi olarak anlaşıldığını yanlış varsaydığını belirledi. Buradaki kırılma noktası kapalı döngü kokpit iletişimidir: Yanıt bunu göstermedikçe mesajınızın anlaşıldığını varsaymayın.

5. Go-around maruziyeti. Raporda, mürettebatın bir go-around’a izin veremeyeceklerini dikkate almadığı belirtiliyor. Go-around eğitimde normaldir, ancak asla ücretsiz değildir, yakıt, iş yükü ve zaman maliyeti vardır.

6. Kurtarma için çok geç. Go-around’dan sonra yardımcı pilot sadece “running out of fuel sir” dedi ve daha sonra “we just running out of fuel” dedi. Bu son çağrıdan 3 dakikadan kısa bir süre sonra motorlar alev sönmesine girdi. Kırılma noktası geçmişti: o noktada uçağın derhal, tartışmasız önceliğe ihtiyacı vardı.

1. Acil durumu açıkça ilan edin. Hemen yardıma ihtiyacınız varsa, eğitimde size öğretilen kelimeyi kullanın: tehlike durumunda “MAYDAY” ya da en azından sade İngilizceyle “emergency”. Avianca 52, “priority” ve “running out of fuel” ifadesinin beklediğiniz muameleyi sağlamayabileceğini gösteriyor.

2. Minimum fuel ile acil durum ilanı arasındaki farkı anlayın. “Minimum fuel”, acil durum ilanı ile aynı şey değildir. Bu, ATC’ye gereksiz gecikmeyi kabul edemeyeceğinizi söyler, ancak durum güvensiz hale geldiyse veya şimdi önceliğe ihtiyacınız varsa, acil durumu açıkça ilan edin.

3. Yakıtı ideal varış için değil, gerçek varış için planlayın. Yakıt planınız, kurallar veya operasyonunuz gerektiriyorsa vektör, bekleme, bir yaklaşma ve go-around olasılığını içermelidir. NTSB, hem uzun gecikmeleri hem de vektörleme veya go-around olasılığı varsa yakıt eklenmesi gerektiğine dair Boeing uyarısını belirterek tam da bu noktayı vurguladı.

4. Koşullar değiştikçe uçuşta yeniden plan yapın. İyi planlama, motor çalıştırmada bitmez. Gecikmeler arttığında erken sorun: Güvenli şekilde devam edebilir miyim, sapmam gerekir mi ve ATC’nin sınırlarımı anlaması için hangi kelimeleri kullanmalıyım?

5. Kokpitte ve radyoda döngüyü kapatın. Kaptan, ATC’nin yakıt acil durumundan haberdar edildiğine inanıyordu, ancak NTSB mesajın açık acil durum terimleriyle iletilmediğini tespit etti. Bir eğitim uçağında bile, bir pilot ve bir eğitmen varken, önemli soru “bir şey söyledim mi” değil, “karşı taraf anladı mı?”

• National Transportation Safety Board: Avianca, The Airline of Colombia, Boeing 707-321B, HK 2016, Fuel Exhaustion, Cove Neck, New York, January 25, 1990, NTSB/AAR-91/04, 30 Nisan 1991’de kabul edildi
• National Transportation Safety Board: Investigation DCA90MA019, 6 Kasım 2026 tarihinde erişildi