2 Ocak 2024'te, bir Airbus A350-900 olan Japan Airlines 516 seferi, Tokyo Haneda'da 34R pistine indikten sonra piste girmiş ve orada durmuş olan bir Japan Coast Guard DHC-8-300 ile çarpıştı. 6 Kasım 2026 itibarıyla soruşturma hala açık ve JTSB, nihai bir rapor yerine birinci ve ikinci ara raporları yayımladı.
Anahtar bilgiler
| Date and local time | 2 January 2024, about 17:47 JST |
| Aircraft type | Airbus A350-941 and Bombardier DHC-8-315 |
| Registration | JA13XJ and JA722A |
| Operator and type of operation | Japan Airlines scheduled passenger flight, and Japan Coast Guard flight preparing to transport earthquake relief supplies |
| Route or purpose of the flight | JAL 516 from New Chitose to Haneda, and Coast Guard departure from Haneda |
| Phase of flight | Landing roll for the A350, runway entry and holding for the DHC-8 |
| People on board | 379 on the A350, 6 on the DHC-8 |
| Outcome | The DHC-8 was destroyed; five of its six crew died and the captain was seriously injured. The A350 was also destroyed by fire. All 379 on the A350 evacuated; one passenger was seriously injured and four had minor injuries. |
| Investigating authority and case number | Japan Transport Safety Board, aircraft accident investigation concerning JA722A and JA13XJ |
| Report status | First interim report published 25 December 2024, second interim report published 25 December 2025, final report not yet published in the material reviewed |
Ne oldu
- C pistine doğru taksi: Sahil Güvenlik uçağı, havalimanı içinde kalkış pisti 34R yönüne taksi yaptı. Daha önce rotada mürettebat, 34L pistinden önce ve C taksi yolundan önce dur gibi diğer hold-short talimatlarını doğru şekilde geri okumuş ve karşılıklı olarak teyit etmişti.
- 17:45:14: Tower East’e devredildikten sonra Sahil Güvenlik uçağı şu talimatı aldı: “Number one, taxi to holding point C5.” Dört saniye sonra yardımcı pilot geri okudu: “To holding point C5, JA722A. Number one, thank you.”
- Mürettebat bunu nasıl yorumladı: İlk ara raporda, kaptan ve yardımcı pilotun, pist bekleme noktasına taksi talimatını piste girme izni olarak algılamış olmasının büyük olasılık olduğu belirtiliyor. Kaptan daha sonra, kulenin kendilerine C5 taksi yolundan 34R pistine girmelerini ve beklemelerini söylediğini anladığını belirtti.
- Kontrol listesi işareti: Bu talimattan hemen sonra kaptan, yardımcı pilota Before Takeoff Checklist’i yaptırdı; bu işlem normalde o operasyonda piste giriş izninden sonra yapılırdı.
- 17:46:13: Uçak, C5’teki pist bekleme noktasını geçti, 34R pistine girdi ve orada durdu.
- Aynı zamanda: JAL 516 zaten 34R pistine iniş için izin almıştı. Kule, Sahil Güvenlik uçağının piste girdiğini ve pistte beklediğini fark etmedi, A350 mürettebatı da bunu çarpışmadan hemen öncesine kadar fark etmedi.
- 17:47: İnişte olan A350, iniş koşusunda DHC-8 ile çarpıştı.
Soruşturmacıların incelediği şey
6 Kasım 2026 itibarıyla bu, açık bir soruşturma olmaya devam etmektedir. JTSB'nin ilk ara raporu, Sahil Güvenlik kaptanı ile birinci subayın, C5 bekleme noktasına taksi yapma talimatını pist giriş izni olarak algılamış olmalarının yüksek olasılık olduğunu, ardından 34R pistine girip durduklarını belirtti.
Aynı raporda, hâlâ incelenmekte olan olası etkenler de listelenmişti. Bunlar arasında mürettebatın kalkış için acele etmesi, uçağa kalkış için birinci sırada olduğu söylenmesi, kaptanın yardım görevinin öncelikli olduğuna inanması, kaptanın birinci pilotun geri okumaya verdiği yanıt, yalnızca "C5" ve "Number one" ifadesini onaylaması, C5'ten kavşak kalkışına geçişin yarattığı kısalan süre, mürettebatın yaklaşan A350'nin farkında olmaması, piste girerken alınan radyo iletişimleri ve durma barı ışıklarının çalışmıyor olması yer alıyordu.
Hava trafik kontrolü tarafında, ilk ara raporda, Sahil Güvenlik uçağı bekleme noktası işaretini geçtikten 7 saniye sonra pist işgalini izleme destek uyarısının verildiği ve çarpışmadan 1 saniye sonrasına kadar sürdüğü, ancak Tower East'in görüntülenen uyarıyı fark etmediği belirtildi. O sırada Haneda'da uyarı yalnızca görseldi, sesli alarm yoktu ve JTSB, kontrolörlerin böyle bir uyarıyla nasıl başa çıkması gerektiğine dair ne düzenleme ne de müfredata dayalı eğitim olduğunu söyledi.
İkinci ara raporda, JTSB'nin pilotların psikolojik faktörleri, pilotlar arası ve pilot ile ATC arasındaki iletişim ile piste girilip girilmeyeceğine karar vermek için kullanılan görsel yardımcıların analizini sürdürdüğü belirtildi. Raporda ayrıca, kaptanın yorgunluğu ve iş yükü yönetimi, kazadan önceki 30 gün içinde ilgili uçak tipini uçurmamış olması, yardımcı pilotun talimatı doğru şekilde geri okuyup aynı zamanda normalde piste giriş izniyle ilişkilendirilen bir kontrol listesini uygulaması, Haneda Air Station'da sterile cockpit kuralının bulunmaması ve piste girişten önce son yaklaşımın açık olduğuna dair karşılıklı bir doğrulamanın yapılmamış olabileceği ihtimali dahil olmak üzere analiz unsurları eklendi.
Olaylar zinciri
Bir pist çarpışması neredeyse hiçbir zaman tek bir kırık halkadan kaynaklanmaz. Bu durumda JTSB'nin ara raporları, aynı anda başarısız olmuş veya zayıflamış olabilecek birkaç bariyere işaret ediyor.
- Hold-short yanlış anlaşılması: Soruşturmacılar, C5 bekleme noktasına taksi yapma talimatının uçakta 34R pistine girme izni olarak anlaşılmış olmasının çok muhtemel olduğunu söylüyor. İlk bariyer, duyulan ve yorumlanan izinlerin kendisiydi.
- Sıralama, izin olarak algılanması: “Number one” ifadesi önemli görünmektedir. Zaman baskısı altındaki bir ekip için kalkışta ilk sırada olmak, sıralama pist giriş izni olmadığı halde, derhal piste girme beklentisini güçlendirmiş olabilir.
- Sorun yakalanmadan yapılan readback: Birinci subayın readback’i, bekleme noktasına taksi talimatıyla uyumluydu ve ardından kule ile uçak arasında başka bir iletişim olmadı. Doğru bir readback gereklidir, ancak bu olay kokpitteki zihinsel model farklıysa bunun yeterli olmadığını gösteriyor.
- Checklist ipucu: Kaptan, talimattan hemen sonra Before Takeoff Checklist’i istedi. Soruşturmacılar, bu eylemin ekibin zaten piste giriş izni aldıklarına dair inancını pekiştirip pekiştirmediğini inceliyor.
- Pist giriş bariyeri: Uçak daha sonra bekleme noktasını geçti ve piste girdi. İkinci ara rapor, soruşturmacıların girip girmeme kararında görsel desteği incelediğini, ilk rapor ise stop bar ışıklarının çalışmadığını belirtiyor.
- Son çapraz kontrol yok: İkinci ara rapor, pist girişinden önce son yaklaşma hattının açık olduğuna dair uçakta karşılıklı doğrulama olmamış olabileceği ihtimalinin incelendiğini söylüyor. Bu, klasik bir son şans bariyeridir.
- Kule uyarısı fark edilmedi: Kuledeki pist işgal izleme destek sisteminin görsel uyarısı, piste girişten kısa süre sonra oluştu ancak fark edilmedi. JTSB, kontrolörlerin sürekli izlemesini, destek sisteminin nasıl devreye alındığının geçmişini ve kullanımı için kurallar ile eğitimin gerçekte nasıl uygulandığını inceliyor.
Bundan ne öğrenilmeli
Bu kaza, büyük bir havalimanında havayolu ve Sahil Güvenlik ekiplerini içeriyordu, ancak bir PPL veya telsiz öğrencisi için dersler oldukça nettir. Bunlar, İletişim, İnsan Performansı ve Operasyonel Prosedürler eğitiminizin içindedir.
- Holding point’e taksi yapmak pist girişine gitmek değildir: Hold-short izni tam olarak bunu ifade eder, holding point işaretinde durup beklemek. Kendi uçuşunda, sıralama bilgisini, beklentileri veya aciliyeti, hiç verilmemiş bir izne dönüştürme.
- Sınırı geri oku, sonra kendi readback’ine inan: Birinci subay “to holding point C5” ifadesini doğru şekilde geri okudu. Öğrenci pilot için ders, readback’in sadece ATC için değil, senin ve kokpitte yanındaki herkes için de olduğudur. Readback’in holding point diyorsa, yeni bir izin gelene kadar uçağın holding point’te durur.
- Number one, sıra demektir, yetki değil: “Number one” kimin önce gideceğini söyleyebilir. Line-up, pist girişi veya kalkış yetkisi vermez. Öğrenci pilotlar taksi yaparken her seferinde sıralama kelimeleri ile izin kelimelerini ayırmalıdır.
- Pist girişi için challenge and response kullan: Hold-short çizgisini geçmeden önce izin neyse söyle, trafik tehdidine işaret et ve finalin açık olduğunu doğrula. İkinci ara rapor, araştırmacıların pist girişinden önce final approach’un açık olduğuna dair karşılıklı bir doğrulama olup olmadığını incelediğini özellikle söylüyor.
- Kokpit görev akışının izni yeniden yazmasına izin verme: Checklist’ler faydalıdır, ama düşünceni de sabitleyebilir. Normalde pist giriş izninden sonra yaptığın bir checklist’e başlarsan, dur ve aldığın gerçek iznin bu eylemle gerçekten örtüşüp örtüşmediğini sor.
Zinciri kıracak olanı çalış
PPL müfredatındaki bu öğrenme hedefleri yukarıdaki noktaları kapsar. Her birini dersler, telsiz senaryoları ve alıştırma sorularıyla çalış.
- 1Communications 2.d.iii.1
Öğrenci, mesajların hangi bölümlerinin geri okunması gerektiğini belirtebilmelidir.
- 2Operational Procedures 2.b.4
Öğrenci, piste izinsiz girişleri önleyen yöntemleri (ör. stop bar'lar, izinler, pistin hızla boşaltılması, dikkatli olmak) açıklayabilmelidir.
İhtiyaç duymadan önce çalış
Ücretsiz bir hesap oluştur ve bu öğrenme hedeflerini dersler, telsiz senaryoları ve alıştırma sorularıyla çalış.
Kaynaklar
- Japan Transport Safety Board: Uçak kazası soruşturması, birinci ara rapor, Japan Coast Guard JA722A ve Japan Airlines JA13XJ, 25 Aralık 2024
- Japan Transport Safety Board: Uçak kazası soruşturması, ikinci ara rapor, Japan Coast Guard JA722A ve Japan Airlines JA13XJ, 25 Aralık 2025
- Japan Airlines: Japan Airlines Uçuş 516 ile Japan Coast Guard uçağı arasındaki çarpışmaya ilişkin ara soruşturma raporu, 25 Aralık 2024
