1 Temmuz 2002'de, bir Bashkirian Airlines Tupolev Tu-154M ile bir DHL Boeing 757-200, her ikisi de Zurich ACC kontrolü altındayken Almanya'nın Überlingen kenti yakınlarında çarpıştı. 6 Kasım 2026 itibarıyla soruşturma uzun süredir kapalıdır: Alman BFU, Mayıs 2004'te nihai raporunu yayımlayarak çok geç verilen bir ATC talimatını, Tu-154 mürettebatının TCAS resolution advisory'lerine aykırı tepkisini ve gece vardiyası personelinde, prosedürlerde ve teknik kullanılabilirlikteki sistemik aksaklıkları belirledi.
Temel bilgiler
| Date and local time | 1 July 2002, 23:35:32 local time, 21:35:32 UTC |
| Aircraft type | Tupolev Tu-154M and Boeing 757-200 |
| Registration | RA-85816 and A9C-DHL |
| Operator and type of operation | Bashkirian Airlines passenger flight 2937 and DHL cargo flight 611 |
| Route or purpose of the flight | Moscow-Domodedovo to Barcelona, and Bergamo to Brussels |
| Phase of flight | Cruise |
| People on board | 71 in total |
| Outcome | Mid-air collision, both aircraft destroyed, 71 fatalities |
| Investigating authority and case number | German BFU, AX001-1-2/02 |
| Report status | Final report published, May 2004 |
Ne oldu
Çarpışmadan kısa bir süre önce, her iki uçak da FL 360 seviyesinde düz uçuşta bulunuyor ve Zurich ACC hava sahasında birbirine yaklaşıyordu. BFU, sıralamayı FDR, CVR, kaydedilmiş TCAS verileri, kayıtlı RT ve radar verilerine dayanarak yeniden oluşturdu.
- Trafik önemli hale gelir: Yaklaşık 21:33 ile 21:34:41 UTC arasında Tu-154 mürettebatı, TCAS ekranında gösterilen trafiği tartıştı ve onun nerede olduğunu anlamaya çalıştı. 21:34:42’de TCAS bir traffic advisory, TA oluşturdu ve mürettebat trafiği çağırdı.
- ATC geç bir alçalış verir: 21:34:49’da, TA’dan yedi saniye sonra, Zurich ACC, kesişen trafik nedeniyle Tu-154’e FL 350’ye alçalışı hızlandırma talimatı verdi. Tu-154 mürettebatı bu talimata hemen uymaya başladı.
- TCAS zıt komutlar verir: 21:34:56’da TCAS her iki uçakta da koordineli resolution advisory’ler oluşturdu. Tu-154 bir çıkış RA’sı aldı, Boeing 757 ise bir iniş RA’sı aldı.
- İki mürettebat farklı hareket eder: DHL mürettebatı RA’ya uydu ve alçaldı. Tu-154’te yardımcı pilot TCAS’in tırman dediğini anons etti, ancak sağ koltuktaki eğitmen olan kaptan pilot, ATC’nin onları aşağı yönlendirdiğini söyledi. Tu-154 alçalmaya devam etti.
- ATC yanlış yolu pekiştirir: 21:35:03’te, Tu-154 mürettebatı hala çatışmayı tartışırken, kontrolör alçalma talimatını tekrarladı. BFU’ya göre bu tekrarlanan talimat, mürettebatın alçalmaya devam etme kararını doğruladı.
- Çarpışma: 21:35:32 UTC’de uçaklar Überlingen yakınlarında çarpıştı. Her ikisi de kasabanın kuzeyine düştü.
Soruşturmacıların bulduğu şey
BFU iki doğrudan neden belirledi. Birincisi, kontrolör yaklaşan ayırma kaybını zamanında fark etmedi ve Tu-154'e alçalma talimatı o kadar geç verildi ki 757 ile gerekli ayırma artık sağlanamaz hale geldi. İkincisi, Tu-154 mürettebatı ATC'nin alçalma talimatına uydu ve TCAS onlara tırmanmalarını söyledikten sonra da buna devam etti, bu da oluşturulan RA ile çelişiyordu.
Rapor ayrıca sistemik nedenleri de belirledi. BFU, ACAS/TCAS II'nin havacılık sistemine entegrasyonunun yetersiz olduğunu ve ICAO, ulusal, üretici ve işletmeci prosedürlerinin standartlaştırılmadığını, ayrıca kısmen eksik veya çelişkili olduğunu tespit etti. Basitçe ifade etmek gerekirse, TCAS'in teknik mantığı bir şey söylüyordu, ancak kural seti ve eğitim materyali bunu her zaman aynı yerde ve aynı kelimelerle yeterince açık bir şekilde söylemiyordu.
O gece Zurich ACC'de durum bozulmuştu. Planlı bakım çalışmaları birkaç sistemi etkiledi. Ekrandaki kısa süreli çatışma uyarısı olan görsel STCA kullanılamıyordu ve 21:23'ten sonra komşu ATC birimlerine giden doğrudan telefon hatları artık mevcut değildi. BFU ayrıca yakınlardaki kontrol birimlerinin planlanan sektörleştirme çalışmaları hakkında bilgilendirilmediğini tespit etti.
Personel sayısı bulgunun bir başka önemli parçasıydı. Gece vardiyasında, bir kontrolör tüm hava trafik kontrol görevlerini üstlenirken diğer kontrolör dinleniyordu. BFU, yönetimin ve kalite güvence biriminin gece boyunca açık olan tüm çalışma noktalarının kesintisiz personelle doldurulmasını sağlamadığını ve düşük trafik dönemlerinde bir kontrolörün tek başına çalıştığı bir uygulamayı yıllarca hoşgörüyle karşıladığını sonucuna vardı.
Olaylar zinciri
Bu kaza, tek bir hata değildi. Bu, zayıflamış ATC desteğinin, geç çatışma farkındalığının, belirsiz usul doktrininin ve zaman baskısı altındaki bir ekip kararının aynı anda üst üste gelmesinden oluşan bir zincirdi.
- Geç gelen çatışma tablosu: Kontrolör ayrılık sorununu yeterince erken tespit etmedi. Geç verilen alçalma talimatı yayımlandığında, güvenli bir ATC çözümü için neredeyse hiç zaman payı kalmamıştı.
- Azalmış güvenlik ağı: Görsel STCA mevcut değildi, komşu birimlerle doğrudan koordinasyon telefon hatları devre dışıydı ve kontrol odasında bakım çalışmaları sürüyordu. Bu bariyerlerin, bir kontrolörün çatışmayı daha erken görmesine ve çözmesine yardımcı olması gerekiyordu.
- Tek kişilik operasyon: Bir kontrolör çalışırken diğeri dinleniyordu. Bu, tek bir kişinin aynı anda tarama yapması, koordinasyon sağlaması, iletişim kurması ve bozulmuş sistemleri yönetmesi gerektiği anlamına geliyordu.
- Çelişkili sinyaller: Tu-154 mürettebatı önce bir ATC alçalma talimatı, ardından bununla çelişen bir TCAS tırmanma RA’sı aldı. Otoritenin yüksek olduğu bir ortamda, özellikle de ilk gelen talimat olduğu için, kontrolörün talimatı güçlü bir ağırlık taşıyordu.
- Tekrarlanan ATC talimatı: ATC’den gelen ikinci alçalma talimatı, mürettebatın alçalmaya devam etme kararını pekiştirdi. BFU, bunu mürettebatın TCAS komutuna geçmemesinin nedenlerinden biri olarak değerlendirdi.
- Belirsiz RA doktrini: BFU, o dönemdeki uluslararası ve işletmeci prosedürlerin bir RA’ya derhal ve tereddütsüz uyum ile zamanında radyo bildirimi konusunda yeterince açık olmadığını tespit etti. Bu önemlidir çünkü TCAS, çok sayıda işaretten biri değil, son savunma hattı olarak tasarlanmıştır.
Bundan ne öğrenilmeli
Bir öğrenci pilotun bu tam yüksek irtifa hava yolu senaryosuyla karşılaşması pek olası değildir, ancak eğitim değeri son derece açıktır. Bu durum, haberleşme, insan performansı, hava hukuku ve operasyonel disiplinin kesişiminde yer alır: hangi talimatın öncelikli olduğunu bilin, derhal hareket edin ve ATC'ye ne yaptığınızı açıkça söyleyin.
- RA’ya uyun: BFU’nun kazadan sonraki güvenlik tavsiyesi, pilotların aksi yöndeki ATC talimatına bakmaksızın bir TCAS RA’sına uymaları, ancak uyum sağlamanın daha tehlikeli olması halinde bunun istisna tutulmasıydı. Pratik ders basit: TCAS bir resolution advisory veriyorsa, artık tercih meselesi değildir. Bu, hemen yapılacak bir manevradır.
- Bunu telsizden bildirin: BFU, pilot RA’yı zamanında bildirirse ATC’nin çelişkili dikey talimatlar vermeyi ancak o zaman durdurabileceğini vurguladı. Eğitim açısından, standart ifade burada önemlidir: TCAS RA bildirimi gibi kısa ve net bir anons, kontrolöre neden son talimata uymadığınızı söyler.
- Otorite baskısını bekleyin: Tu-154 mürettebatının teknik olduğu kadar insan faktörlerine bağlı bir sorunu da vardı. ATC çakışmayı fark etmiş, alçalmayı tekrarlamış ve bir çözüm sunuyor gibi görünmüştü. Çarpışmayı önleme sistemi aksi yönde komut verdiğinde, pilotların bu baskıyı aşacak kadar güçlü prosedürlere ihtiyacı vardır.
- Son güvenlik ağını bilin: TCAS, ayrımın zaten bozulduğu ya da bozulmak üzere olduğu durumlarda son savunma hattı olarak tasarlanmıştır. Bu da onun bir traffic call veya öneriyle aynı şekilde ele alınmaması gerektiği anlamına gelir. Onu normal dikey kontrolle karşılaştırmazsınız, sistemin içine yerleştirilmiş kaçış planını uygularsınız.
Zinciri kıracak olanı çalış
PPL müfredatındaki bu öğrenme hedefleri yukarıdaki noktaları kapsar. Her birini dersler, telsiz senaryoları ve alıştırma sorularıyla çalış.
- 1Air Law 2.b.ii.4
Öğrenci, FIS'ten gelen talimat ve bilgilerle ATC'den gelenler arasındaki farkı (ör. trafik bilgisi, kaçınma tavsiyesi ve kaçınma talimatı) açıklayabilmelidir.
- 2Air Law 2.b.i.2
Öğrenci, ATC iletişimiyle ilgili haklarını ve yükümlülüklerini, özellikle geri okuma, talimatlara uyma ve gerektiğinde talimatları reddetme konularını belirtebilmelidir.
- 3Human Performance and Limitations 2.b.ii.6
Öğrenci, yüksek iş yükü veya acil durumlarda hata oranının arttığını belirtebilmelidir.
- 4Air Law 2.b.i.3
Öğrenci, ayırma konusunda ATC'nin rolünü ve görevlerini açıklayabilmelidir.
İhtiyaç duymadan önce çalış
Ücretsiz bir hesap oluştur ve bu öğrenme hedeflerini dersler, telsiz senaryoları ve alıştırma sorularıyla çalış.
