Il 27 marzo 1977, il volo KLM 4805 e il volo Pan Am 1736, entrambi Boeing 747, si scontrarono sulla pista dell'aeroporto di Los Rodeos, Tenerife. Alla data del 6 novembre 2026, l'inchiesta è chiusa da tempo: il rapporto finale spagnolo resta il rapporto ufficiale dell'incidente, e i commenti del Netherlands Aviation Safety Board restano un'importante analisi parallela di come la fraseologia radio, le trasmissioni bloccate e la scarsa visibilità abbiano contribuito a completare la catena.
Fatti chiave
| Date and local time | 27 marzo 1977, circa 17:06 ora locale |
| Aircraft type | Due aerei passeggeri Boeing 747 |
| Operator and type of operation | KLM Flight 4805 e Pan Am Flight 1736, voli passeggeri non di linea (charter) |
| Route or purpose of the flight | KLM da Amsterdam e Pan Am da Los Angeles via New York, entrambi diretti a Las Palmas; entrambi erano stati dirottati a Tenerife dopo la chiusura temporanea di Las Palmas |
| Phase of flight | Rullaggio e corsa di decollo sulla pista |
| People on board | 644 in totale |
| Outcome | 583 vittime dopo una collisione sulla pista |
| Investigating authority and case number | Spagna, rapporto finale ufficiale dell'incidente dell'autorità spagnola di indagine sugli incidenti (fascicoli A-102/1977 e A-103/1977); il Netherlands Aviation Safety Board ha pubblicato propri commenti |
| Report status | Rapporto finale pubblicato, indagine chiusa |
Cosa è successo
- Dirottamento verso Tenerife: Un’esplosione di bomba a Las Palmas portò a più dirottamenti verso Los Rodeos, inclusi i 747 di KLM e Pan Am. Il piccolo aeroporto divenne congestionato e gli aerei parcheggiati bloccarono le normali vie di rullaggio, così i 747 in partenza dovettero rullare sulla stessa pista attiva.
- Piano di rullaggio sulla pista: KLM rullò fino all’estremità opposta della pista, doveva invertire la direzione di 180 gradi, allinearsi e attendere ulteriori autorizzazioni. Pan Am seguì sulla stessa pista e ricevette l’istruzione di uscire dalla terza taxiway a sinistra in modo che KLM potesse partire.
- La visibilità peggiorò: Basse nubi e nebbia si spostarono sul campo di volo. Il rapporto spagnolo descrive una visibilità in rapido cambiamento, e gli equipaggi e la torre non riuscirono a mantenere un contatto visivo affidabile.
- Pan Am mancò l’uscita prevista: Con scarsa visibilità e mentre ascoltava la clearance di KLM, l’equipaggio Pan Am superò l’uscita indicata. Non ritenevano che fosse la svolta utilizzabile per il loro aeromobile.
- KLM richiese due cose contemporaneamente: Il primo ufficiale KLM trasmise che erano pronti per il decollo e in attesa della clearance ATC. Nel rapporto ALPA sui fattori umani, questo era importante perché una trasmissione chiedeva di fatto sia la route clearance sia la departure clearance.
- ATC diede una route clearance, non una takeoff clearance: La torre autorizzò KLM fino al radiofaro Papa, con istruzioni di salita e rotta, inclusa la frase “right turn after takeoff”. Non era una clearance di decollo, ma includeva la parola “takeoff”.
- Readback ambiguo e applicazione della potenza: Durante il readback, l’equipaggio KLM aggiunse parole interpretate come “We are now at takeoff” oppure “We are now taking off”. Quasi nello stesso momento, veniva applicata la potenza di decollo.
- Trasmissioni simultanee bloccarono la frequenza: Il controllore rispose, “Okay … stand by for takeoff, I will call you,” mentre anche Pan Am trasmetteva. La sovrapposizione produsse il fischio e il blocco parziale udibili nelle registrazioni. Parole critiche non furono ricevute chiaramente nella cabina di pilotaggio KLM.
- Gli ultimi secondi: Pan Am rispose che avrebbero riferito quando liberi. Nella cabina KLM, l’ingegnere di volo chiese se Pan Am fosse libero. Il decollo continuò e, pochi secondi dopo, KLM colpì il 747 Pan Am sulla pista.
Ciò che hanno scoperto gli investigatori
Il rapporto finale spagnolo concludeva che la causa fondamentale era che il comandante KLM era decollato senza autorizzazione, non aveva obbedito al "stand by for take-off" della torre, non aveva interrotto il decollo quando Pan Am riferì di essere ancora sulla pista, e aveva risposto con un deciso sì alla domanda dell'ingegnere di volo su Pan Am. I commenti del Netherlands Aviation Safety Board non sostituivano tale conclusione. Il rapporto ALPA sui fattori umani esaminava in dettaglio perché il comandante KLM potesse costruirsi un quadro falso, secondo cui la pista era libera e l'autorizzazione era stata di fatto concessa.
Sul fronte radio, il rapporto ALPA sui fattori umani evidenziava diversi problemi collegati tra loro: formulazione non standard e ambigua, la richiesta KLM sia del decollo sia dell'autorizzazione ATC in un unico messaggio, l'uso da parte del controllore della parola "takeoff" all'interno di un'autorizzazione di rotta e la risposta ambigua della KLM sul fatto di essere "at takeoff" o "taking off". Anche il rapporto spagnolo indicava questo "linguaggio inadeguato" come fattore contribuenente. Il controllore rispose poi con "Okay" e "stand by for takeoff", ma tale risposta si sovrappose alla trasmissione di Pan Am e non fu udita chiaramente.
La scarsa visibilità ebbe importanza per tutto il tempo. Il rapporto ALPA afferma che informazioni visive inadeguate fecero sì che il comandante KLM non potesse vedere l'intero ambiente della pista, mentre il rapporto spagnolo osserva che l'equipaggio Pan Am ebbe difficoltà a individuare le uscite nella scarsa visibilità. ALPA notò anche che i controllori dovettero separare gli aeromobili senza l'ausilio del radar di terra, quindi non poterono verificare direttamente l'occupazione della pista in quelle condizioni.
L’autorizzazione ATC consegnata all’equipaggio KLM conteneva le parole “take off”, rafforzando così l’erronea conclusione che l’autorizzazione fosse stata concessa.
Fonte: ALPA Human Factors Report on the Tenerife Accident, conclusions
La catena di eventi
Non si è trattato di una sola trasmissione andata male in sé. È stata una catena: congestione dell'aeroporto, scarsa visibilità, rullaggio sulla pista, incertezza sulle uscite, fraseologia non standard, trasmissioni bloccate e una decisione dell'equipaggio che non è stata fermata in tempo.
- Aeroporto congestionato: Le deviazioni hanno riempito un piccolo aeroporto oltre la sua normale configurazione, imponendo insolite procedure di rullaggio in pista. Un pilota interrompe questo legame aspettandosi istruzioni non di routine che creano carico di lavoro aggiuntivo e rallentando il ritmo.
- Scarsi riferimenti esterni: Nuvole e nebbia hanno eliminato il semplice controllo visivo, “la pista è libera?” Quando la visibilità esterna è debole, la disciplina radio e il confronto reciproco in cabina diventano ancora più importanti.
- Quadro dell’uscita poco chiaro: Pan Am non riconobbe l’uscita assegnata come quella giusta per il proprio aeromobile. Questo mostra quanto rapidamente le istruzioni di rullaggio diventino critiche per la sicurezza quando la visibilità cala.
- Due autorizzazioni mescolate: La trasmissione KLM richiedeva insieme prontezza al decollo e autorizzazione ATC alla rotta. Questo conta perché una risposta dal tono positivo può essere intesa come approvazione per entrambe.
- Parole non standard: “Virata a destra dopo il decollo” in una clearance di rotta, insieme alla risposta KLM di essere “al decollo” o “in decollo”, ha indebolito il normale sistema di sicurezza readback-hearback. La fraseologia standard esiste proprio per fermare questa deriva.
- Trasmissione bloccata: Il “stand by for takeoff” del controllore e la chiamata di Pan Am sono stati trasmessi nello stesso momento. Uno studente pilota dovrebbe trattare ogni fruscio, sovrapposizione o messaggio ascoltato solo a metà come un segnale di stop, non come rumore di fondo.
- Il richiamo non è stato portato fino in fondo: L’ingegnere di volo sollevò dubbi sul fatto che Pan Am fosse libera, ma il decollo proseguì. Il challenge dell’equipaggio funziona solo se il dubbio porta a una pausa e a una nuova conferma.
Cosa imparare da questo
Per uno studente PPL o con licenza radio, Tenerife non è soprattutto una storia di operazioni di linea aerea. È una lezione di disciplina nelle comunicazioni: dite le parole standard, leggete indietro ciò che conta e fermate l'aereo se l'autorizzazione non è stata compresa in modo inequivocabile.
- Leggi di nuovo la clearance che hai davvero ricevuto: Una route clearance non è una clearance per il decollo. Se l’ATC dà istruzioni di rotta, heading, quota o partenza, il tuo compito è leggerle indietro con precisione e attendere la separate departure clearance, a meno che non sia esplicitamente inclusa.
- Usa la fraseologia standard, non una tua versione: Tenerife mostra perché un linguaggio informale è pericoloso. “Ready for departure” e “holding” sono più sicuri che improvvisare con parole che suonano come una clearance o un’autorizzazione al movimento.
- Non normalizzare mai una trasmissione bloccata: Se senti sovrapposizione, fischio o solo una parte del messaggio, non colmare tu stesso il vuoto. Chiedi di ripetere, perché la parola mancante potrebbe essere quella che cambia tutto il significato.
- La scarsa visibilità aumenta il rischio di comunicazione: In nebbia o con nubi basse al suolo, non puoi contare sul vedere il quadro della pista. Taxi più lentamente, verifica con attenzione gli incroci e sii più rigoroso, non meno, nella conferma positiva.
- Il dubbio deve portare all’azione: Se qualcuno in cabina chiede, “Is he not clear then?”, non è una conversazione di sottofondo. Per uno studente pilota, la regola pratica è semplice: qualsiasi incertezza sull’occupazione della pista significa fermarsi e chiarire prima di proseguire.
Allena ciò che avrebbe spezzato la catena
Questi obiettivi di apprendimento del programma PPL coprono i punti sopra. Allena ciascuno con lezioni, scenari radio e domande di pratica.
- 1Air Law 2.b.i.2
Lo studente dovrebbe essere in grado di indicare i propri diritti e doveri riguardo alla comunicazione con l'ATC, in particolare i read-back, l'osservanza e, se necessario, il rifiuto di seguire le istruzioni.
- 2Communications 2.e.vi.1
Lo studente dovrebbe essere in grado di riprodurre le frasi standard per arrivi e partenze negli aerodromi controllati.
- 3Operational Procedures 2.b.4
Lo studente dovrebbe essere in grado di descrivere le procedure per prevenire le incursioni sulla pista (ad es. barre di arresto, autorizzazioni, rapido sgombero della pista, vigilanza).
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Fonti
- Rapporto sull’incidente in spagnolo tramite SKYbrary: relazione finale, collisione tra B747 KLM e B747 Pan Am, Los Rodeos, Tenerife, 27 marzo 1977 (versione inglese), copia ufficiale del rapporto, consultato il 6 novembre 2026
- Voce della biblioteca SKYbrary per il PDF del rapporto sull’incidente di Tenerife, consultato il 6 novembre 2026
- Versione spagnola originale del rapporto ufficiale, file A-102/1977 e A-103/1977, tramite SKYbrary, consultato il 6 novembre 2026
- Rapporto ALPA sui fattori umani dell’incidente di Tenerife tramite SKYbrary, include le trascrizioni CVR di KLM e Pan Am, consultato il 6 novembre 2026
- AESA, descrizione della CIAIAC come organismo ufficiale di indagine sugli incidenti in Spagna, consultato il 6 novembre 2026
