Zderzenie na pasie startowym w Hanedzie, Tokio 2024: zezwolenie na kołowanie, readback i wjazd na pas, studium przypadku

2 stycznia 2024 roku lot Japan Airlines 516, Airbus A350-900, po lądowaniu na pasie 34R w Tokio Haneda zderzył się z DHC-8-300 należącym do Japan Coast Guard, który wjechał na pas i zatrzymał się na nim. Na dzień 6 listopada 2026 roku dochodzenie wciąż trwa, a JTSB opublikowała pierwszy i drugi raport wstępny zamiast raportu końcowego.

Na dzień 6 listopada 2026 r. pozostaje to otwarte dochodzenie. W pierwszym raporcie pośrednim JTSB stwierdzono, że z dużym prawdopodobieństwem kapitan Straży Przybrzeżnej i pierwszy oficer uznali polecenie kołowania do punktu oczekiwania C5 za zezwolenie na wjazd na pas startowy, a następnie wjechali na pas 34R i zatrzymali się na nim.

Ten sam raport wymieniał prawdopodobne czynniki nadal analizowane. Należały do nich pośpiech załogi w celu odlotu, poinformowanie samolotu, że jest pierwszy do startu, przekonanie kapitana, że misja pomocy ma priorytet, odpowiedź kapitana na odczytanie przez pierwszego oficera, potwierdzająca tylko "C5" i "Number one", skrócony czas wynikający ze zmiany na start z punktu przecięcia z C5, brak świadomości załogi o zbliżającym się A350, komunikaty radiowe odebrane podczas wjeżdżania na pas startowy oraz fakt, że światła belki stop nie były sprawne.

Po stronie kontroli ruchu lotniczego pierwszy raport wstępny stwierdził, że ostrzeżenie wspomagające monitorowanie zajętości pasa startowego zostało wydane 7 sekund po tym, jak samolot Straży Przybrzeżnej minął oznaczenie punktu oczekiwania, i obowiązywało do 1 sekundy po zderzeniu, ale Tower East nie rozpoznał wyświetlonego ostrzeżenia. W Hanedzie ostrzeżenie było wówczas wyłącznie wizualne, bez alarmu dźwiękowego, a JTSB stwierdziła, że nie było przepisów ani szkoleń opartych na programie nauczania dotyczących tego, jak kontrolerzy powinni reagować na takie ostrzeżenie.

Drugi raport okresowy stwierdzał, że JTSB kontynuowała analizę czynników psychologicznych pilotów, komunikacji między pilotami oraz między pilotem a ATC, a także pomocy wizualnych służących do podjęcia decyzji o wjeździe na pas startowy. Dodano elementy analizy, w tym zmęczenie i zarządzanie obciążeniem pracą kapitana, fakt, że kapitan nie latał tym typem samolotu w ciągu 30 dni przed wypadkiem, prawidłowe odczytanie z powrotem instrukcji przez pierwszego oficera przy jednoczesnym wykonywaniu listy kontrolnej zwykle związanej z zezwoleniem na wjazd na pas, brak zasady sterile cockpit na Haneda Air Station oraz możliwość, że przed wjazdem na pas nie było wzajemnego potwierdzenia, że końcowe podejście było wolne.

Zderzenie na pasie startowym niemal nigdy nie wynika z jednego uszkodzonego ogniwa. W tym przypadku raporty tymczasowe JTSB wskazują na kilka barier, które mogły zawieść lub zostać osłabione jednocześnie.

Ten wypadek dotyczył załóg linii lotniczej i Straży Przybrzeżnej na dużym lotnisku, ale wnioski dla ucznia PPL lub radia są bardzo bezpośrednie. Mieszczą się w szkoleniu z zakresu łączności, czynnika ludzkiego i procedur operacyjnych.