Collisione in pista a Haneda, Tokyo 2024: autorizzazione al rullaggio, readback e ingresso in pista, un case study

Il 2 gennaio 2024, il volo Japan Airlines 516, un Airbus A350-900, è entrato in collisione dopo l'atterraggio sulla pista 34R a Tokyo Haneda con un DHC-8-300 della Japan Coast Guard che era entrato e si era fermato sulla pista. Al 6 novembre 2026, l'indagine è ancora aperta e la JTSB ha pubblicato il primo e il secondo rapporto intermedio invece di un rapporto finale.

Postazione del controllore nella cabina di torre con vista su una pista — Questo caso riguarda una delle barriere più semplici, ma più importanti, dell'aviazione: non oltrepassare un punto di attesa della pista senza un'autorizzazione esplicita.

Fatti chiave

Date and local time	2 January 2024, about 17:47 JST
Aircraft type	Airbus A350-941 and Bombardier DHC-8-315
Registration	JA13XJ and JA722A
Operator and type of operation	Japan Airlines scheduled passenger flight, and Japan Coast Guard flight preparing to transport earthquake relief supplies
Route or purpose of the flight	JAL 516 from New Chitose to Haneda, and Coast Guard departure from Haneda
Phase of flight	Landing roll for the A350, runway entry and holding for the DHC-8
People on board	379 on the A350, 6 on the DHC-8
Outcome	The DHC-8 was destroyed; five of its six crew died and the captain was seriously injured. The A350 was also destroyed by fire. All 379 on the A350 evacuated; one passenger was seriously injured and four had minor injuries.
Investigating authority and case number	Japan Transport Safety Board, aircraft accident investigation concerning JA722A and JA13XJ
Report status	First interim report published 25 December 2024, second interim report published 25 December 2025, final report not yet published in the material reviewed

Cosa è successo

Rullaggio verso la pista C: L’aeromobile della Guardia Costiera ha rullato attraverso l’aeroporto verso la pista di partenza 34R. In precedenza, lungo il percorso, l’equipaggio aveva correttamente ripetuto e confermato reciprocamente altre istruzioni di hold short, comprese hold short della pista 34L e hold short prima del raccordo C.
17:45:14: Dopo il trasferimento a Tower East, l’aeromobile della Guardia Costiera ha ricevuto: “Number one, taxi to holding point C5.” Quattro secondi dopo il primo ufficiale ha ripetuto: “To holding point C5, JA722A. Number one, thank you.”
Come l’ha interpretata l’equipaggio: Il primo rapporto provvisorio afferma che è altamente probabile che il comandante e il primo ufficiale abbiano riconosciuto quell’istruzione di rullare fino al punto di attesa della pista come autorizzazione a entrare in pista. In seguito il comandante ha dichiarato di aver compreso che la torre aveva ordinato loro di entrare in pista 34R dal raccordo C5 e attendere.
Richiamo della checklist: Subito dopo quell’istruzione, il comandante ha fatto eseguire al primo ufficiale la Before Takeoff Checklist, che in quell’operazione veniva normalmente eseguita dopo l’autorizzazione a entrare in pista.
17:46:13: L’aeromobile ha superato il punto di attesa della pista in C5, è entrato sulla pista 34R e si è fermato lì.
Nello stesso momento: JAL 516 era già stato autorizzato all’atterraggio sulla pista 34R. La torre non si è accorta che l’aeromobile della Guardia Costiera era entrato e stava sostando sulla pista, e l’equipaggio dell’A350 non se ne è reso conto fino a poco prima della collisione.
17:47: L’A350 in atterraggio si è scontrato con il DHC-8 durante il rotolamento dopo l’atterraggio.

Ciò che stanno esaminando gli investigatori

Al 6 novembre 2026, questa resta un'indagine aperta. Il primo rapporto intermedio dello JTSB affermava che era altamente probabile che il comandante della Guardia Costiera e il primo ufficiale avessero interpretato l'istruzione di rullare fino al punto di attesa C5 come autorizzazione a entrare in pista, per poi entrare e fermarsi sulla pista 34R.

Lo stesso rapporto elencava i probabili fattori ancora in fase di analisi. Tra questi figuravano la fretta dell'equipaggio di partire, il fatto che all'aeromobile fosse stato detto che era il primo in partenza, la convinzione del comandante che la missione di soccorso avesse la priorità, la risposta del comandante al readback del primo ufficiale, che confermava solo "C5" e "Number one", il tempo ridotto creato dal passaggio a una partenza da intersezione da C5, la mancata consapevolezza dell'equipaggio riguardo all'A350 in arrivo, le comunicazioni radio ricevute durante l'ingresso in pista e il fatto che le luci della stop bar non fossero operative.

Dal lato del controllo del traffico aereo, il primo rapporto intermedio ha affermato che un avviso di supporto al monitoraggio dell'occupazione della pista è stato emesso 7 secondi dopo che l'aeromobile della Guardia Costiera ha superato la marcatura del punto di attesa ed è continuato fino a 1 secondo dopo la collisione, ma Tower East non ha riconosciuto l'avviso visualizzato. All'epoca a Haneda l'avviso era solo visivo, senza allarme sonoro, e la JTSB ha detto che non esistevano regolamenti né formazione basata sul curriculum su come i controllori dovessero gestire un avviso del genere.

Il secondo rapporto intermedio ha affermato che la JTSB stava continuando l'analisi dei fattori psicologici dei piloti, della comunicazione pilota-pilota e pilota-ATC e degli ausili visivi per decidere se entrare in pista. Ha aggiunto elementi di analisi tra cui la stanchezza e la gestione del carico di lavoro del comandante, il fatto che il comandante non avesse volato su quel tipo di aeromobile entro 30 giorni prima dell'incidente, il primo ufficiale che ha letto correttamente indietro l'istruzione mentre eseguiva anche una checklist normalmente associata all'autorizzazione a entrare in pista, l'assenza di una regola di sterile cockpit all'Haneda Air Station e la possibilità che non vi fosse stata una conferma reciproca che l'avvicinamento finale fosse libero prima dell'ingresso in pista.

La catena di eventi

Una collisione in pista quasi mai deriva da un solo anello rotto. In questo caso, i rapporti intermedi del JTSB indicano diverse barriere che potrebbero essere venute meno o essersi indebolite nello stesso momento.

Errata interpretazione dell’hold-short: Gli investigatori affermano che è molto probabile che l’istruzione di taxi fino al punto di attesa C5 sia stata intesa a bordo come autorizzazione a entrare in pista 34R. La prima barriera era la stessa autorizzazione, così come è stata sentita e interpretata.
La sequenza come permesso: La frase “Number one” sembra aver avuto peso. Per un equipaggio sotto pressione di tempo, essere il primo per la partenza può aver rafforzato l’aspettativa di entrare subito in pista, anche se la sequenza non è un’autorizzazione all’ingresso in pista.
Readback senza rilevare l’errore: Il readback del primo ufficiale corrispondeva all’istruzione di taxi fino al punto di attesa, e non è seguito alcun ulteriore scambio tra torre e aeromobile. Un readback corretto è necessario, ma questo caso mostra che non basta se il modello mentale in cockpit è diverso.
Spunto dalla checklist: Il comandante ha richiesto la Before Takeoff Checklist subito dopo l’istruzione. Gli investigatori stanno esaminando se tale azione abbia contribuito a consolidare la convinzione dell’equipaggio di essere già stato autorizzato a entrare in pista.
Barriera di ingresso in pista: L’aeromobile ha quindi superato il punto di attesa ed è entrato in pista. Il secondo rapporto intermedio afferma che gli investigatori stanno esaminando gli ausili visivi per decidere se entrare, e il primo rapporto nota che le luci della stop bar non erano operative.
Nessun controllo incrociato finale: Il secondo rapporto intermedio afferma che gli investigatori stanno esaminando la possibilità che non ci sia stata a bordo una conferma reciproca che la traiettoria finale di avvicinamento fosse libera prima dell’ingresso in pista. Si tratta di una classica barriera dell’ultima chance.
Avviso del controllore non notato: Il sistema di supporto al monitoraggio dell’occupazione pista della torre ha generato un avviso visivo poco dopo l’ingresso in pista, ma non è stato riconosciuto. La JTSB sta esaminando il monitoraggio continuo da parte dei controllori, la storia di come il sistema di supporto è stato introdotto e come regole e formazione per il suo utilizzo siano stati effettivamente applicati.

Pilota con cuffie nel cockpit di un aereo da addestramento parcheggiato — Per i piloti allievi, questo caso riguarda fondamentalmente la fraseologia, la conferma reciproca e l'arresto alla linea d'attesa finché l'autorizzazione non è esplicita.

Cosa imparare da questo

Questo incidente ha coinvolto gli equipaggi della compagnia aerea e della Guardia Costiera in un grande aeroporto, ma le lezioni per un allievo PPL o radio sono molto dirette. Rientrano nella tua formazione su Comunicazioni, Fattore Umano e Procedure Operative.

Rullare fino al punto di attesa non significa entrare in pista: Una clearance di hold-short significa esattamente questo, fermarsi al segnale del punto di attesa e aspettare. Nella tua condotta di volo, non trasformare informazioni di sequenziamento, aspettative o urgenza in una clearance che non è mai stata data.
Ripeti il limite e poi credi alla tua stessa readback: Il primo ufficiale ha ripetuto correttamente “to holding point C5”. La lezione per l’allievo pilota è che la readback non serve solo all’ATC, ma anche a te e a chiunque sia accanto a te in cockpit. Se la tua readback dice punto di attesa, il tuo aeromobile si ferma al punto di attesa finché non arriva una nuova clearance.
Numero uno significa ordine, non autorizzazione: “Numero uno” può dirti chi passa per primo. Non autorizza ad allinearsi, entrare in pista o decollare. Gli allievi piloti dovrebbero separare ogni volta che rullano le parole di sequenza dalle parole di autorizzazione.
Usa un challenge and response per l’ingresso in pista: Prima di oltrepassare una linea di hold-short, dì qual è la clearance, indica la minaccia del traffico e conferma che il finale è libero. Il secondo rapporto intermedio afferma specificamente che gli investigatori stanno esaminando se non ci fosse stata alcuna conferma reciproca che il finale fosse libero prima dell’ingresso in pista.
Non lasciare che il flusso di lavoro in cockpit riscriva la clearance: Le checklist sono utili, ma possono anche ancorare il tuo modo di pensare. Se inizi una checklist che normalmente fai dopo una clearance di ingresso in pista, fermati e chiediti se la clearance effettivamente ricevuta corrisponde davvero a quell’azione.

Allena ciò che avrebbe spezzato la catena

Questi obiettivi di apprendimento del programma PPL coprono i punti sopra. Allena ciascuno con lezioni, scenari radio e domande di pratica.

1
Communications 2.d.iii.1
Lo studente dovrebbe essere in grado di indicare quali parti dei messaggi devono essere rilette.
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2
Operational Procedures 2.b.4
Lo studente dovrebbe essere in grado di descrivere le procedure per prevenire le incursioni sulla pista (ad es. barre di arresto, autorizzazioni, rapido sgombero della pista, vigilanza).
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