アビアンカ航空52便、ニューヨーク近郊のボーイング707（1990年）: 燃料状態の定型句と燃料計画のケーススタディ

1. 混雑したシステムに組み込まれていた。 便はメデジンからJFKへ出発し、燃料計画と計算は後にNTSBが調査した機体書類に記録されていた。報告書は、どの記録を使うかによって、およそ78,000から82,000 lbが搭載されていた証拠を示し、ボーイングの指針として、低燃料運航では特にベクター指示による遅延やミスドアプローチの可能性がある場合、注意が必要だと指摘した。

2. 到着遅延が積み重なった。 アメリカ北東部の悪天候のため、ATCは機体を3回ホールドし、合計で約1時間17分に及んだ。

3. 乗務員は緊急事態ではなく優先扱いを求めた。 CAMRNでホールド中、EFC 2105の後、機長補佐は「優先してもらう必要があると思う」と述べた。どれくらいホールドできるか尋ねられると、約5分は可能だと答え、後にボストンが代替空港だったが、燃料が尽きてしまうためそれはできなかったと述べた。

4. 乗務員はATCが実際以上に理解していると思っていたようだ。 NTSBは、約2109:21に始まるコックピット内の会話を引用し、乗務員が優先的に取り扱われていると考えていたことを示唆した。

5. JFKへの最初のアプローチ。 便はJFKの滑走路22LへのILSに向けてベクター指示を受けた。報告書によると、このアプローチ中のウインドシア、疲労、ストレスが最初のアプローチ失敗の要因だった。

6. ミスドアプローチだったが、明示的な緊急通報はまだなかった。 アプローチを中止した後、機長は「私たちが緊急事態にあると伝えてくれ」と言った。その後、機長補佐はもう一度試みることと「燃料が尽きつつある」ことを伝えたが、「緊急事態」という言葉は使わなかった。

7. 空港から離れるベクター指示。 アプローチへの引き継ぎ後、機長補佐は再び「燃料が尽きつつあります、サー」と言いながら、上昇指示に応答した。管制官は緊急対応ではなく、針路と高度を指示した。切迫性が明確に伝わっていなかったためである。

8. 燃料枯渇。 機長補佐がまだ明確に緊急事態を宣言していなかった最後のやり取りから3分足らずで、エンジンが失火し始めた。機体は4発すべてのエンジンで推力を失い、JFKから約16マイルの地点に墜落した。

…the captain advised the first officer, “tell them we are in emergency.” […] He did not use the word “emergency,” as instructed by the captain, and therefore did not communicate the urgency of the situation.

NTSB final report, section 2.3.

1. 燃料余裕が非常に少ない。 NTSBは、乗務員が、悪天候、待機、進入復行の可能性を伴う複雑な到着に対して燃料を十分に管理していなかったと判断した。パイロットにとっての分岐点は出発前と飛行中の再計画時にある。燃料は計画し、その後は実際の遅延に合わせて再計画しなければならない。

2. ホールドの累積。 ATCはこの便を3回ホールドし、合計で約1時間17分だった。遅延が選択肢を食い始めたら、パイロットは通常どおりの進行を期待する段階から、必要なものを明確に要求する段階へ移らなければならない。

3. あいまいな用語。 副操縦士は “priority” を求め、その後に燃料が尽きそうだと言ったが、NTSBは管制官が緊急事態の存在を理解していなかったと判断した。ここでの分岐点は通信訓練だ。緊急対応が必要なら、より婉曲な表現ではなく “emergency” または “MAYDAY” と言うべきである。

4. 理解していると思い込むこと。 機長は、ATCに燃料がないことを伝えたのかと尋ね、副操縦士はすでに伝えたと答えた。NTSBは、副操縦士が、自分のpriorityの要請が緊急対応の要請として理解されたと誤って思い込んでいたと認定した。ここでの分岐点はコックピット内のクローズドループ通信だ。相手の応答がそれを示していない限り、メッセージが理解されたと思い込んではならない。

5. 進入復行への露出。 報告書は、乗務員が進入復行を許容できないことを考慮しなかったと述べている。ゴーアラウンドは訓練では普通だが、決して無料ではなく、燃料、作業負荷、時間を消費する。

6. 回復には遅すぎた。 進入復行の後も、副操縦士はただ “running out of fuel sir”、その後に “we just running out of fuel” と言うだけだった。その最後の通話から3分もたたないうちに、エンジンは失火し始めた。分岐点はすでに過ぎており、その時点で航空機には即時かつ明確な優先対応が必要だった。

1. 緊急事態ははっきり宣言する。 すぐに助けが必要なら、訓練で教わった言葉を使ってください。危難には “MAYDAY”、少なくとも平易な英語で “emergency” を使います。Avianca 52 は、“priority” や “running out of fuel” では、想定した対応を得られない場合があることを示しています。

2. minimum fuel と緊急宣言の違いを理解する。 “minimum fuel” は緊急事態の宣言と同じではありません。これは ATC に、不当な遅延は受け入れられないと伝えるものですが、状況が危険になったり、今すぐ優先扱いが必要なら、明確に緊急事態を宣言してください。

3. 理想の到着ではなく、実際の到着に向けて燃料を計画する。 燃料計画には、ベクター、ホールディング、1回のアプローチ、そして規則や運航上必要ならゴーアラウンドの可能性を含める必要があります。NTSB は、長い遅延と、ベクター指示やゴーアラウンドの可能性があれば燃料を追加するようにという Boeing の警告の両方を挙げて、この点を強調しました。

4. 状況が変わったら飛行中に再計画する。 良い計画はエンジン始動で終わりません。遅延が増えたら早めに考えてください。安全に継続できるか、迂回すべきか、そして ATC に自分の制限を理解してもらうためにどんな言葉を使うべきか。

5. コックピットと無線の両方で確認を完結させる。 機長は ATC に燃料緊急事態が伝えられたと思っていましたが、NTSB はそのメッセージが明確な緊急用語で伝達されていなかったと認定しました。1人のパイロットと1人の教官が乗る訓練機でも、重要なのは「何か言ったか」ではなく、「相手に伝わったか」です。

• National Transportation Safety Board: Avianca, The Airline of Colombia, Boeing 707-321B, HK 2016, Fuel Exhaustion, Cove Neck, New York, January 25, 1990, NTSB/AAR-91/04, 1991年4月30日に採択
• National Transportation Safety Board: Investigation DCA90MA019, 2026年11月6日にアクセス