2002年7月1日、Bashkirian AirlinesのTupolev Tu-154MとDHLのBoeing 757-200がドイツのÜberlingen近郊で衝突した。両機ともZurich ACCの管制下にあった。2026年11月6日現在、調査はすでに終了している。ドイツのBFUは2004年5月に最終報告書を公表し、ATCの指示が遅すぎたこと、Tu-154乗務員がTCAS resolution advisoryに反して対応したこと、夜間要員配置、手順、技術的可用性における組織的な不備を指摘した。
主な事実
| Date and local time | 1 July 2002, 23:35:32 local time, 21:35:32 UTC |
| Aircraft type | Tupolev Tu-154M and Boeing 757-200 |
| Registration | RA-85816 and A9C-DHL |
| Operator and type of operation | Bashkirian Airlines passenger flight 2937 and DHL cargo flight 611 |
| Route or purpose of the flight | Moscow-Domodedovo to Barcelona, and Bergamo to Brussels |
| Phase of flight | Cruise |
| People on board | 71 in total |
| Outcome | Mid-air collision, both aircraft destroyed, 71 fatalities |
| Investigating authority and case number | German BFU, AX001-1-2/02 |
| Report status | Final report published, May 2004 |
何が起こったのか
衝突の直前、両機はともにFL 360で水平飛行しており、Zurich ACCの空域内で接近していた。BFUは、FDR、CVR、保存されたTCASデータ、記録されたRT、そしてレーダーデータから一連の流れを再構築した。
- 交通情報が重要になる: およそ21:33から21:34:41 UTCの間、Tu-154の乗務員はTCAS表示に示されたトラフィックについて話し合い、それがどこにいるのかを把握しようとした。21:34:42にTCASがtraffic advisory, TAを発出し、乗務員はトラフィックを呼称した。
- ATCが遅い降下指示を出す: 21:34:49、TAの7秒後、Zurich ACCは交差するトラフィックのため、Tu-154にFL 350への降下を急ぐよう指示した。Tu-154の乗務員は直ちにその指示に従い始めた。
- TCASが逆方向の指示を出す: 21:34:56、TCASが両機に協調したresolution advisoriesを発出した。Tu-154は上昇RAを受け、Boeing 757は降下RAを受けた。
- 2つの乗務員が分かれる: DHLの乗務員はRAに従って降下した。Tu-154では副操縦士がTCASは上昇だと叫んだが、右席の教官である機長はATCが降下を指示していると応じた。Tu-154は降下を継続した。
- ATCが誤った進路を強める: 21:35:03、Tu-154の乗務員がなおも矛盾を議論している間に、管制官は降下指示を繰り返した。BFUによれば、この繰り返しの指示が、降下を続けるという乗務員の判断を確証した。
- 衝突: 21:35:32 UTC、航空機はÜberlingen付近で衝突した。両機は町の北側の地上に墜落した。
捜査官が見つけたこと
BFUは2つの直接原因を特定した。第一に、管制官は差し迫った間隔逸脱を時間内に認識せず、Tu-154に降下するよう指示したのが遅すぎたため、757との必要な間隔をもはや確保できなかった。第二に、Tu-154の乗員はATCの降下指示に従い、TCASが上昇を指示した後もそれを続けたが、これは生成されたRAに反するものだった。
報告書はまた、体系的な原因も特定した。BFUは、ACAS/TCAS IIの航空システムへの統合が不十分であり、ICAO、各国当局、メーカー、運航者の手順が標準化されておらず、部分的に不完全または矛盾していたと判断した。簡単に言えば、TCASの技術的ロジックはあることを示していたが、規則体系と訓練資料は、同じ場所で同じ言葉でそれを十分明確に示していないことがあった。
その夜のZurich ACCでは、状況が悪化していた。計画された保守作業が複数のシステムに影響した。画面上の短期衝突警報である視覚的なSTCAは使用できず、21:23以降、隣接するATC部門への直通電話回線も使用できなくなった。BFUはまた、近隣の管制部門が計画されていたセクタ化作業について知らされていなかったことも確認した。
人員配置も、調査結果のもう一つの重要な要素だった。夜勤中は、1人の管制官がすべての航空交通管制業務を担当し、もう1人の管制官は休憩していた。BFUは、管理部門と品質保証部門が夜間に開いている全ての作業ステーションを継続的に配置できるようにしておらず、長年にわたり、交通量が少ない時間帯に1人の管制官だけで業務を行う慣行を容認していたと結論付けた。
一連の出来事
この事故は、単一のミスではなかった。低下したATC支援、遅れたコンフリクト認識、曖昧な手順上のドクトリン、そして時間的プレッシャーの下での乗務員の判断が、同じ瞬間に連鎖したものだった。
- 遅れた衝突認識: 管制官は、分離上の問題を十分早く検知できなかった。遅れて下降指示が出された時点では、安全なATCによる解決のための時間的余裕はほとんど残っていなかった。
- 低下した安全網: 目視STCAは使用できず、隣接ユニットへの直接の連絡電話は使えず、管制室では保守作業が行われていた。これらの安全対策は、管制官が衝突をより早く把握し、解決するのを助けるはずだった。
- 一人運用: 片方の管制官が休憩中で、もう一人が勤務していた。つまり一人で監視、調整、交信、劣化したシステムの管理を同時に行わなければならなかった。
- 相反する指示: Tu-154の乗員はATCから下降指示を受け、その後に逆方向のTCAS上昇RAを受けた。権威性の高い環境では、特に先に出された指示であったため、管制官の指示には強い重みがあった。
- 繰り返されたATC指示: ATCからの2回目の下降指示により、乗員は下降を継続する判断を強めた。BFUは、これが乗員がTCAS指示に切り替えなかった理由の一部だとした。
- 不明確なRAの原則: BFUは、当時の国際手順および運航者手順では、RAを即時かつ無条件に遵守し、速やかに無線報告することについて十分明確ではなかったと認定した。TCASは多くの指示の一つではなく、最後の防衛線として設計されているため、これは重要である。
そこから何を学ぶべきか
学生操縦士がこの正確な高高度での航空会社のシナリオに直面する可能性は低いですが、訓練上の価値は非常に直接的です。これは通信、人間のパフォーマンス、航空法、運航上の規律が交わる地点にあります。どの指示が優先されるかを把握し、速やかに行動し、ATCに自分が何をしているのかを明確に伝えることです。
- RAに従う: 事故後のBFUの安全勧告は、パイロットはATCの反対指示にかかわらずTCASのRAに従うべきだが、従うことでさらに危険になる場合は別とする、というものだった。実務上の教訓は単純で、TCASがresolution advisoryを出したら、もう好みの問題ではない。直ちに回避操作を行うことだ。
- 無線で報告する: BFUは、パイロットがRAを適時に報告しない限り、ATCは矛盾する垂直方向の指示を止められないと強調した。訓練の観点では、ここで標準的な用語法が重要になる。TCAS RAを報告する短く明確なコールは、なぜ最後のクリアランスに従っていないのかを管制官に伝える。
- 権威圧力を想定する: Tu-154の乗員は、技術的問題だけでなくヒューマンファクターの問題も抱えていた。ATCは衝突の危険を把握し、降下を繰り返し指示し、解決策を示しているように見えた。衝突回避システムが逆の指示を出したとき、その圧力を上回るだけの強い手順がパイロットには必要だ。
- 最後の安全網を知る: TCASは、既に間隔が崩壊しているか、崩壊寸前のときの最後の防御線として設計されている。つまり、通常のtraffic callや提案とは別に扱わなければならない。通常の垂直方向の管制と比較して判断するのではなく、システムに組み込まれた脱出計画を実行するのである。
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