Aanvaring op de startbaan van Haneda, Tokyo 2024: taxitoestemming, readback en het betreden van de startbaan, een case study

Op 2 januari 2024 botste Japan Airlines-vlucht 516, een Airbus A350-900, na de landing op baan 34R op Tokyo Haneda met een DHC-8-300 van de Japan Coast Guard die de baan was opgereden en daarop tot stilstand was gekomen. Op 6 november 2026 is het onderzoek nog steeds open en heeft de JTSB in plaats van een eindrapport het eerste en tweede tussentijdse rapport uitgebracht.

Per 6 november 2026 blijft dit een lopend onderzoek. Het eerste tussentijdse rapport van de JTSB stelde dat het zeer waarschijnlijk was dat de kapitein van de kustwacht en de eerste officier de instructie om naar wachtpunt C5 te taxiën hadden opgevat als toestemming om de baan op te rijden, waarna zij de baan 34R opreden en stopten.

In hetzelfde rapport werden waarschijnlijk nog onderzochte factoren opgesomd. Daaronder vielen de haast van de bemanning om te vertrekken, dat het vliegtuig te horen kreeg dat het nummer één was voor vertrek, de overtuiging van de gezagvoerder dat de reddingsmissie prioriteit had, de reactie van de gezagvoerder op de readback van de first officer, waarbij alleen "C5" en "Number one" werden bevestigd, de kortere tijd door de wijziging naar een intersectievertrek vanaf C5, het gebrek aan bewustzijn van de bemanning van de naderende A350, radiocommunicatie die werd ontvangen tijdens het oprijden van de baan, en het feit dat de stopbarlichten niet operationeel waren.

Aan de kant van de luchtverkeersleiding meldde het eerste tussentijdse rapport dat er 7 seconden nadat het kustwachtoestel de markering van het wachtpunt was gepasseerd een waarschuwingsmelding voor ondersteuning van de monitoring van baanbezetting werd afgegeven, en dat deze bleef gelden tot 1 seconde na de botsing, maar Tower East herkende de weergegeven waarschuwing niet. De waarschuwing was op dat moment op Haneda alleen visueel, zonder hoorbaar alarm, en de JTSB zei dat er geen voorschriften of op het curriculum gebaseerde training bestonden over hoe verkeersleiders met zo'n waarschuwing moesten omgaan.

Het tweede tussentijdse rapport zei dat de JTSB doorging met de analyse van de psychologische factoren van de piloten, de communicatie tussen piloten onderling en tussen piloot en ATC, en de visuele hulpmiddelen voor het beslissen of de baan mocht worden betreden. Het voegde analysepunten toe, waaronder vermoeidheid en arbeidsbeheer van de gezagvoerder, het feit dat de gezagvoerder het type binnen 30 dagen voor het ongeval niet had gevlogen, de eerste officier die de instructie correct terugsprak terwijl hij ook een checklist uitvoerde die normaal gesproken verband houdt met toestemming om de baan te betreden, het ontbreken van een sterile cockpit-regel bij de Haneda Air Station en de mogelijkheid dat er geen wederzijdse bevestiging was dat de eindnadering vrij was voordat de baan werd betreden.

Een botsing op de startbaan komt bijna nooit door één gebroken schakel. In dit geval wijzen de tussentijdse rapporten van de JTSB op meerdere barrières die mogelijk tegelijkertijd hebben gefaald of verzwakt waren.

Dit ongeval betrof bemanningen van een luchtvaartmaatschappij en de Kustwacht op een grote luchthaven, maar de lessen voor een PPL- of radiostudent zijn heel direct. Ze horen thuis in je opleiding voor Communicatie, Human Performance en Operationele Procedures.