Розбір випадку

Рейс Avianca 52, Boeing 707 поблизу Нью-Йорка (1990): навчальний кейс про фразеологію щодо палива та планування палива

Навчальний кейс рейсу Avianca 52 на основі фінального звіту NTSB, з акцентом на радіообмін щодо палива з ATC, очікування та missed approach у JFK, а також на тому, чому курсанти-пілоти мають навчитися оголошувати emergency, minimum fuel і плануванню палива.

25 січня 1990 року рейс Avianca 52, Boeing 707-321B, зазнав аварії в Ков-Нек, Нью-Йорк, після вичерпання палива під час заходу на посадку до JFK. Станом на 6 листопада 2026 року розслідування давно завершене: NTSB ухвалило свій остаточний звіт 30 квітня 1991 року, і він досі залишається ключовим джерелом про те, що екіпаж сказав ATC, чого він не сказав, і чому очікування в зоні, повторний захід на посадку та планування палива стали фатальними.
Заключний звіт, ухвалений 30 April 1991 року National Transportation Safety Board.
Робоче місце диспетчера всередині вежі управління, за вікнами якої видно злітно-посадкову смугу
Ця справа частково залежала від того, що диспетчери зрозуміли з паливних повідомлень екіпажу.

Ключові факти

Дата та місцевий час25 січня 1990 року, приблизно 2134 EST
Тип літакаBoeing 707-321B
РеєстраціяHK 2016
Оператор і тип операціїAvianca, регулярний міжнародний пасажирський рейс
Маршрут або мета польотуБогота - New York JFK, з проміжною зупинкою поблизу Medellin
Фаза польотуЗаходження на посадку, відмова від посадки, повернення у напрямку JFK
Осіб на борту158
НаслідокРозбився після вичерпання пального, 73 загиблих
Розслідувальний орган і номер справиNTSB, DCA90MA019, звіт NTSB/AAR-91/04
Статус звітуЗавершено, остаточний звіт ухвалено 30 квітня 1991 року

Що сталося

  1. Сплановано в завантаженій системі. Рейс вирушив з Медельїна до JFK, а дані про паливо і планування були зафіксовані в судновій документації, яку пізніше вивчала NTSB. У звіті було виявлено ознаки приблизно 78 000 до 82 000 lb на борту залежно від використаного запису, і було зазначено вказівки Boeing, що робота з малим запасом пального вимагала обережності, особливо якщо були можливі затримки через векторування або повторний захід на посадку.

  2. Накопичувалися затримки прибуття. Через погану погоду на північному сході США диспетчери тричі утримували літак, загалом приблизно 1 годину 17 хвилин.

  3. Екіпаж просив про пріоритет, а не про надзвичайну ситуацію. Під час очікування в CAMRN, після EFC 2105, другий пілот сказав: “Я думаю, нам потрібен пріоритет.” На запитання, як довго вони можуть чекати, він відповів, що приблизно п’ять хвилин, а пізніше сказав, що Бостон був запасним аеродромом, але вони не могли туди прямувати, бо в них закінчувалося паливо.

  4. Схоже, екіпаж вважав, що ATC розумів більше, ніж це було насправді. NTSB навела розмову в кабіні, що почалася приблизно о 2109:21, яка свідчить, що екіпаж вважав, ніби їм надають пріоритетне обслуговування.

  5. Перший захід на JFK. Рейс векториували для ILS на смугу 22L у JFK. Під час заходу звіт зазначає зсув вітру, втому і стрес як чинники невдалого завершення першого заходу.

  6. Повторний захід, але все ще без явного виклику надзвичайної ситуації. Після припинення заходу командир сказав: “скажи їм, що ми в аварійній ситуації.” Потім другий пілот передав, що вони спробують ще раз і що в них “закінчується паливо”, але не використав слово “аварійна ситуація”.

  7. Векторування геть від аеропорту. Після передачі на підхід другий пілот знову сказав: “у нас закінчується паливо, сер”, одночасно підтверджуючи інструкції на набір висоти. Диспетчер відповів курсами і висотою, а не аварійним режимом, оскільки терміновість не була чітко передана.

  8. Вичерпання пального. Менш ніж через 3 хвилини після фінального обміну, у якому другий пілот так і не чітко оголосив надзвичайну ситуацію, двигуни почали глохнути. Літак втратив тягу на всіх чотирьох двигунах і впав приблизно за 16 миль від JFK.

Що виявили слідчі

NTSB встановила, що розслідування завершено, і його ймовірна причина станом на 6 листопада 2026 року залишається без змін. Рада зазначила, що аварія сталася через те, що льотний екіпаж не зміг належним чином керувати запасом пального літака та не повідомив ATC про аварійну ситуацію з пальним до того, як сталося повне вичерпання пального.
У звіті також було виявлено сприятливі фактори: екіпаж не використовував систему диспетчеризації оперативного контролю авіакомпанії, щоб допомогти виконати рейс до аеропорту з високою інтенсивністю руху за несприятливої погоди; управління потоком повітряного руху FAA було недостатнім; і не існувало стандартизованої, зрозумілої термінології для станів мінімального та аварійного запасу палива. Рада також встановила, що зсув вітру, втома екіпажу та стрес сприяли невдалому першому заходу на посадку.

…капітан порадив першому офіцеру: “сказайте їм, що ми в аварійній ситуації.” […] Він не використав слово “emergency”, як наказав капітан, і тому не передав терміновості ситуації.

Підсумковий звіт NTSB, розділ 2.3.

Для радіотренування цей випадок запам'ятався за словами, які екіпаж використав і не використав. Вони сказали "priority," "we'll be able to hold about five minutes," "we can't do it now," а пізніше "we're running out of fuel sir." Диспетчери сказали слідчим, що вони негайно відреагували б на "MAYDAY," "PAN, PAN, PAN," або "Emergency," але жоден із них не розцінив звернення Avianca як запит на надзвичайну ситуацію, тому що ці слова не були використані для ATC.
Звіт також важливий для планування палива. В Operations Manual B-707 авіакомпанії зазначалося, що мінімальний стан палива існував, коли показана кількість палива в будь-якому основному баку становила 1,000 lb або менше, а Boeing рекомендував 7,000 lb як мінімальну показану кількість для посадки. Виробник також рекомендував додавати паливо, якщо очікувалися затримки або можливий уход на друге коло.

Ланцюг подій

Це була не одна помилка в радіоефірі. Це був ланцюг: планування на напрямок, схильний до затримок, тривале очікування в зоні, переконання екіпажу, що пріоритетне обслуговування було зрозуміле, достатньо нестабільний захід на посадку, який завершився go-around, а потім формулювання, яке все одно не спонукало до аварійного реагування.
  1. Напружений запас пального. NTSB встановила, що екіпаж неналежно керував запасом пального для складного прильоту з погодою, очікуванням і можливістю повторного заходу на посадку. Поворотний момент для пілота настає перед вильотом і знову в польоті: пальне потрібно планувати, а потім переплановувати з урахуванням фактичних затримок.

  2. Накопичення очікування. ATC тричі тримала рейс, загалом приблизно 1 годину 17 хвилин. Коли затримка починає з’їдати варіанти, пілот має перейти від сподівань на звичайну послідовність до чіткого запиту на те, що потрібно.

  3. Неоднозначна фразеологія. Другий пілот попросив про “priority”, а потім сказав, що пальне закінчується, але NTSB встановила, що диспетчери не зрозуміли, що існує надзвичайна ситуація. Поворотний момент тут - це тренування з комунікації: якщо вам потрібне аварійне обслуговування, кажіть “emergency” або “MAYDAY”, а не м’якшу фразу.

  4. Припущене розуміння. Капітан запитав, чи повідомили ATC, що в них немає пального, а другий пілот відповів, що вже повідомив їх. NTSB встановила, що другий пілот помилково припустив, що його запит на пріоритет був зрозумілий як запит на аварійне обслуговування. Поворотний момент тут - замкнений цикл зв’язку в кабіні: не вважайте, що ваше повідомлення зрозуміли, якщо відповідь цього не показує.

  5. Вразливість під час go-around. У звіті сказано, що екіпаж не врахував, що вони не можуть дозволити собі повторний захід на посадку. Go-around є нормальним у тренуваннях, але він ніколи не буває безкоштовним, він коштує пального, навантаження і часу.

  6. Занадто пізно для відновлення. Після повторного заходу на посадку другий пілот і далі казав лише, що в них “running out of fuel sir”, а потім “we just running out of fuel”. Менш ніж через 3 хвилини після цього останнього виклику двигуни почали глухнути. Поворотний момент уже минув: на той час літаку була потрібна негайна, недвозначна пріоритетність.

Вигляд з кабіни на короткій фінальній глісаді до довгої злітно-посадкової смуги з вогнями заходу попереду
Go-around - це звичайний маневр, але він уже має бути врахований у паливному плані.

Що з цього можна навчитися

Учень PPL або радіозв'язку ніколи не полетить на Boeing 707 до JFK, але ці уроки безпосередньо застосовуються до легких літаків. Паливо, фразеологія та ухвалення рішень не стають менш важливими в меншій кабіні, вони стають більш особистими.
  1. Оголошуйте надзвичайну ситуацію прямо. Якщо вам потрібна негайна допомога, використовуйте слово, якого вас навчають: “MAYDAY” для лиха або принаймні “emergency” простою англійською. Avianca 52 показує, що “priority” і “running out of fuel” можуть не дати того реагування, на яке ви розраховуєте.

  2. Розумійте різницю між minimum fuel та аварійним паливом. “Minimum fuel” не те саме, що оголошення надзвичайної ситуації. Це повідомляє ATC, що ви не можете прийняти надмірну затримку, але якщо ситуація стала небезпечною або вам потрібен пріоритет негайно, чітко оголошуйте надзвичайну ситуацію.

  3. Плануйте паливо для реального прибуття, а не для ідеального. Ваш паливний план має враховувати можливість векторіння, очікування, одного заходу на посадку та go-around, якщо цього вимагають правила або ваша операція. NTSB саме на цьому наголосила, згадавши і тривалі затримки, і попередження Boeing додати паливо, якщо можливі vectoring або go-around.

  4. Переплановуйте в польоті, коли умови змінюються. Добре планування не закінчується на запуску двигунів. Коли затримки зростають, запитайте рано: чи можу я безпечно продовжувати, чи слід мені піти на запасний аеродром, і які слова потрібно використати, щоб ATC зрозуміла мої обмеження?

  5. Замкніть цикл у кабіні та по радіо. Капітан вважав, що ATC повідомили про паливну надзвичайну ситуацію, але NTSB встановила, що повідомлення не було передано чіткими аварійними формулюваннями. У будь-якій кабіні, навіть у навчальному літаку з одним пілотом і одним інструктором, важливе питання не “чи я щось сказав”, а “чи зрозуміла це інша сторона?”

Найважливіший висновок: коли пальне стало аварійною ситуацією, не натякайте. Заявляйте про це чітко і завчасно.

Тренуй те, що розірвало б ланцюг

Ці навчальні цілі з програми PPL охоплюють пункти вище. Тренуй кожну з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.

  1. 1
    Flight Performance and Planning 3.b.i.3

    Учень повинен вміти вказати, що зниження запасних кількостей може становити надзвичайну ситуацію, і можливий виклик 'Mayday'.

  2. 2
    Flight Performance and Planning 3.b.ii.6

    Учень повинен вміти враховувати витрату палива для польоту до запасного аеродрому.

  3. 3
    Flight Performance and Planning 3.f.3

    Учень повинен вміти вказати, що при новому плануванні або переплануванні польоту всі вимоги щодо паливних резервів мають бути дотримані.

  4. 4
    Human Performance and Limitations 2.c.iii.1

    Учень повинен вміти пояснити, як процедура «стерильного кабіни» з комерційної авіації може бути розумно застосована у приватній авіації (наприклад, з пасажирами на борту).

Чайка Роджер із золотим ключем
Тренуйся, перш ніж це знадобиться

Створи безкоштовний акаунт і пройди ці навчальні цілі з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.

Джерела