2 січня 2024 року рейс Japan Airlines 516, Airbus A350-900, після посадки на злітно-посадкову смугу 34R в Токіо-Ханеда зіткнувся з DHC-8-300 Japan Coast Guard, який виїхав на смугу та зупинився на ній. Станом на 6 листопада 2026 року розслідування все ще триває, і JTSB оприлюднила перший і другий проміжні звіти замість остаточного звіту.
Ключові факти
| Date and local time | 2 січня 2024 року, приблизно 17:47 JST |
| Aircraft type | Airbus A350-941 і Bombardier DHC-8-315 |
| Registration | JA13XJ і JA722A |
| Operator and type of operation | Рейс Japan Airlines за розкладом для пасажирів і рейс Japan Coast Guard, що готувався до перевезення вантажів допомоги після землетрусу |
| Route or purpose of the flight | JAL 516 з New Chitose до Haneda, і виліт Coast Guard з Haneda |
| Phase of flight | Пробіг після посадки для A350, виїзд на смугу і очікування для DHC-8 |
| People on board | 379 на A350, 6 на DHC-8 |
| Outcome | DHC-8 було знищено; п'ятеро з шести членів екіпажу загинули, а капітан отримав тяжкі поранення. A350 також було знищено вогнем. Усі 379 осіб на борту A350 евакуювалися; один пасажир отримав тяжкі поранення, ще четверо дістали легкі травми. |
| Investigating authority and case number | Japan Transport Safety Board, розслідування авіаційної катастрофи щодо JA722A та JA13XJ |
| Report status | Перший проміжний звіт опубліковано 25 грудня 2024 року, другий проміжний звіт опубліковано 25 грудня 2025 року, фінальний звіт у переглянутих матеріалах ще не опубліковано |
Що сталося?
- Руління до злітної смуги C: Літак Берегової охорони рулював аеропортом у напрямку злітної смуги вильоту 34R. Раніше на маршруті екіпаж правильно повторив і взаємно підтвердив інші вказівки щодо зупинки перед смугою, зокрема зупинку перед злітною смугою 34L і зупинку перед руліжною доріжкою C.
- 17:45:14: Після передання зв’язку Tower East літак Берегової охорони отримав: “Number one, taxi to holding point C5.” Через чотири секунди другий пілот повторив: “To holding point C5, JA722A. Number one, thank you.”
- Як це зрозумів екіпаж: У першому проміжному звіті сказано, що дуже ймовірно, що командир і другий пілот сприйняли цю вказівку рулювати до точки очікування на смузі як дозвіл на в’їзд на злітну смугу. Пізніше командир заявив, що зрозумів: диспетчерська вежа наказала їм виїхати на злітну смугу 34R з руліжної доріжки C5 і чекати.
- Підказка для контрольного списку: Одразу після цієї вказівки командир доручив другому пілоту виконати Before Takeoff Checklist, що в цій експлуатації зазвичай робили після дозволу на в’їзд на злітну смугу.
- 17:46:13: Літак пройшов точку очікування на C5, виїхав на злітну смугу 34R і зупинився там.
- Водночас: JAL 516 уже отримав дозвіл на посадку на злітну смугу 34R. Вежа не помітила, що літак Берегової охорони виїхав на смугу і чекає на ній, а екіпаж A350 не помітив цього до самої миті зіткнення.
- 17:47: A350, що сідав, зіткнувся з DHC-8 під час пробігу після посадки.
Що розслідувачі перевіряють
Станом на 6 листопада 2026 року це залишається відкритим розслідуванням. У першому проміжному звіті JTSB йшлося, що було вкрай імовірно, що капітан Берегової охорони та перший офіцер сприйняли вказівку рулити до точки очікування C5 як дозвіл на виїзд на злітно-посадкову смугу, а потім в'їхали на злітно-посадкову смугу 34R і зупинилися на ній.
У тому ж звіті були перелічені ймовірні фактори, які все ще аналізувалися. Серед них були поспіх екіпажу з вильотом, те, що літаку повідомили, що він перший на виліт, переконання капітана, що рятувальна місія має пріоритет, відповідь капітана на зчитування першого офіцера, коли було підтверджено лише "C5" і "Number one", скорочений час, спричинений переходом на виліт з перехрестя з C5, відсутність у екіпажу обізнаності про літак A350, радіозв'язок, отриманий під час виїзду на злітну смугу, і той факт, що вогні стоп-бару не працювали.
З боку управління повітряним рухом у першому проміжному звіті сказано, що попередження системи підтримки контролю зайнятості ЗПС було видано через 7 секунд після того, як літак Берегової охорони пройшов позначку точки очікування, і воно тривало до 1 секунди після зіткнення, але Tower East не розпізнала показане попередження. На той час у Haneda це попередження було лише візуальним, без звукового сигналу, і JTSB зазначила, що не існувало ні правил, ні навчання в межах програми щодо того, як диспетчери мають поводитися з таким попередженням.
У другому проміжному звіті йшлося, що JTSB продовжує аналіз психологічних чинників пілотів, зв'язку між пілотами та між пілотом і ATC, а також візуальних засобів для ухвалення рішення про в'їзд на злітно-посадкову смугу. У ньому також були додані елементи аналізу, зокрема втома та управління робочим навантаженням капітана, те, що капітан не літав на цьому типі повітряного судна протягом 30 днів до аварії, правильне повторення інструкції другим пілотом під час одночасного виконання контрольного списку, який зазвичай пов'язаний із дозволом на в'їзд на злітно-посадкову смугу, відсутність правила стерильної кабіни на повітряній станції Ханеда та можливість того, що перед в'їздом на злітно-посадкову смугу не було взаємного підтвердження, що кінцева траєкторія заходу була вільною.
Ланцюг подій
Зіткнення на злітно-посадковій смузі майже ніколи не виникає через один зламаний елемент. У цьому випадку проміжні звіти JTSB вказують на кілька бар'єрів, які могли одночасно вийти з ладу або ослабнути.
- Неправильне розуміння hold-short: Слідчі кажуть, що є дуже ймовірним, що вказівку рулити до точки очікування C5 на борту зрозуміли як дозвіл на в’їзд на смугу 34R. Першим бар’єром був сам дозвіл, як його було почуто та інтерпретовано.
- Секвенування як дозвіл: Фраза “Number one” вочевидь мала значення. Для екіпажу під тиском часу бути першим на виліт могло підсилити очікування негайного в’їзду на смугу, хоча секвенування не є дозволом на в’їзд на смугу.
- Readback без виявлення помилки: Відповідь другого пілота повторила вказівку рулити до точки очікування, і подальшого обміну між вежею та літаком не було. Правильний readback необхідний, але цей випадок показує, що цього недостатньо, якщо ментальна модель у кабіні інша.
- Підказка з чек-листа: Капітан одразу після вказівки запросив Before Takeoff Checklist. Слідчі з’ясовують, чи допомогла ця дія закріпити в екіпажу переконання, що їм уже дозволили виїзд на смугу.
- Бар’єр на вході на смугу: Потім літак пройшов точку очікування та виїхав на смугу. Другий проміжний звіт каже, що слідчі вивчають візуальну допомогу для ухвалення рішення, чи в’їжджати, а перший звіт зазначає, що вогні stop bar не працювали.
- Без фінальної перехресної перевірки: Другий проміжний звіт каже, що слідчі вивчають можливість того, що на борту не було взаємного підтвердження того, що траєкторія фінального заходу була вільною перед в’їздом на смугу. Це класичний бар’єр останнього шансу.
- Попередження диспетчера не помітили: Візуальне попередження системи підтримки моніторингу зайнятості смуги вежі з’явилося невдовзі після в’їзду на смугу, але його не розпізнали. JTSB вивчає безперервний моніторинг диспетчерів, історію впровадження системи підтримки та те, як на практиці були реалізовані правила і навчання для її використання.
Що з цього можна винести
Ця аварія стосувалася екіпажів авіакомпанії та Берегової охорони в одному з великих аеропортів, але уроки для студента PPL або радіозв’язку дуже прямі. Вони належать до вашого навчання з Комунікацій, Людського фактора та Операційних процедур.
- Руління до точки очікування не означає в’їзд на злітно-посадкову смугу: Дозвіл hold short означає саме це, зупинитися на позначці точки очікування і чекати. У власному польоті не перетворюйте інформацію про черговість, очікування чи терміновість на дозвіл, якого ніколи не було.
- Повторіть обмеження, а потім довіртеся власному повторенню: Другий пілот правильно повторив “to holding point C5”. Урок для курсанта-пілота полягає в тому, що повторення не лише для ATC, а й для вас та будь-кого поруч у кабіні. Якщо у вашому повторенні сказано точка очікування, ваш літак зупиняється на точці очікування, доки не надійде новий дозвіл.
- Номер один означає порядок, а не повноваження: “Номер один” може сказати вам, хто йде першим. Це не дає дозволу на вишикування, виїзд на смугу або зліт. Курсантам-пілотам слід щоразу під час руління розрізняти слова про черговість і слова про дозвіл.
- Використовуйте виклик і відповідь для виїзду на смугу: Перш ніж перетнути лінію hold short, скажіть, який саме дозвіл отримано, вкажіть на загрозу від руху та підтвердьте, що фінальна ділянка вільна. У другому проміжному звіті прямо сказано, що слідчі перевіряють, чи не було взаємного підтвердження того, що фінальний підхід був вільний перед виїздом на смугу.
- Не дозволяйте робочому потоку в кабіні переписувати дозвіл: Контрольні карти корисні, але вони також можуть закріплювати ваш спосіб мислення. Якщо ви починаєте контрольну карту, яку зазвичай виконуєте після дозволу на виїзд на смугу, зупиніться і запитайте себе, чи справді отриманий дозвіл відповідає цій дії.
Тренуй те, що розірвало б ланцюг
Ці навчальні цілі з програми PPL охоплюють пункти вище. Тренуй кожну з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.
- 1Communications 2.d.iii.1
Учень повинен мати змогу вказати, які частини повідомлень потрібно перечитати.
- 2Operational Procedures 2.b.4
Учень повинен вміти описувати процедури, що запобігають проникненню на злітно-посадкову смугу (наприклад, стоп-бари, дозволи, швидке звільнення смуги, уважність).
Тренуйся, перш ніж це знадобиться
Створи безкоштовний акаунт і пройди ці навчальні цілі з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.
Джерела
- Japan Transport Safety Board: Розслідування авіаційної пригоди, перший проміжний звіт, Japan Coast Guard JA722A і Japan Airlines JA13XJ, 25 грудня 2024
- Japan Transport Safety Board: Розслідування авіаційної пригоди, другий проміжний звіт, Japan Coast Guard JA722A і Japan Airlines JA13XJ, 25 грудня 2025
- Japan Airlines: Проміжний звіт про розслідування зіткнення між рейсом 516 Japan Airlines і літаком Japan Coast Guard, 25 грудня 2024
