27 березня 1977 року рейси KLM 4805 і Pan Am 1736, обидва Boeing 747, зіткнулися на злітно-посадковій смузі в аеропорту Лос-Родеос, Тенерифе. Станом на 6 листопада 2026 року розслідування давно завершено: іспанський підсумковий звіт залишається офіційним звітом про авіаційну подію, а коментарі Netherlands Aviation Safety Board залишаються важливим паралельним аналізом того, як радіофразеологія, заблоковані передачі та низька видимість допомогли завершити ланцюг.
Ключові факти
| Date and local time | 27 березня 1977 року, близько 17:06 за місцевим часом |
| Aircraft type | Два пасажирські літаки Boeing 747 |
| Operator and type of operation | Рейс 4805 KLM і рейс 1736 Pan Am, нерегулярні пасажирські рейси (чартер) |
| Route or purpose of the flight | KLM з Амстердама та Pan Am з Лос-Анджелеса через Нью-Йорк, обидва прямували до Лас-Пальмаса; обидва були перенаправлені на Тенерифе після тимчасового закриття Лас-Пальмаса |
| Phase of flight | Руління та розбіг на злітній смузі |
| People on board | 644 загалом |
| Outcome | 583 загиблих після зіткнення на злітній смузі |
| Investigating authority and case number | Іспанія, офіційний підсумковий звіт про авіаційну подію іспанського органу з розслідування авіаційних подій (справи A-102/1977 і A-103/1977); Рада з безпеки польотів Нідерландів опублікувала власні коментарі |
| Report status | Підсумковий звіт опубліковано, розслідування завершено |
Що сталося
- Відведення до Тенеріфе: Вибух бомби в Лас-Пальмасі спричинив кілька відведень на Лос-Родеос, зокрема рейсів KLM і Pan Am на 747. Малий аеропорт був перевантажений, а припарковані літаки блокували звичайні маршрути руління, тож літакам 747, що відлітали, довелося рулити самою активною злітно-посадковою смугою.
- План руління по смузі: KLM зарулював до дальнього кінця смуги, мав розвернутися на 180 градусів, вирівнятися та чекати подальшого дозволу. Pan Am слідував тією ж смугою і отримав вказівку залишити її через третю руліжну доріжку ліворуч, щоб KLM міг злетіти.
- Видимість погіршилася: Низька хмарність і туман переміщувалися над аеродромом. Іспанський звіт описує швидкі зміни видимості, а екіпажі та вежа не могли підтримувати надійний візуальний контакт.
- Pan Am пропустив потрібний виїзд: За поганої видимості, слухаючи дозвіл KLM, екіпаж Pan Am проїхав повз вказаний виїзд. Вони не вважали, що це був придатний для їхнього літака поворот.
- KLM одночасно запросив дві речі: Другий пілот KLM передав, що вони готові до зльоту і чекають дозволу ATC. У звіті ALPA про людський фактор це було важливо, бо одне повідомлення фактично запитувало і маршрутний дозвіл, і дозвіл на виліт.
- ATC дала маршрутний дозвіл, а не дозвіл на зліт: Вежа дозволила KLM прямувати до радіомаяка Papa з інструкціями щодо набору висоти та курсу, включно з фразою “right turn after takeoff”. Це не був дозвіл на зліт, але він містив слово “takeoff”.
- Невизначене підтвердження і подача тяги: Під час підтвердження екіпаж KLM додав слова, які було витлумачено як “We are now at takeoff” або “We are now taking off”. Майже в той самий момент почали подавати злітну тягу.
- Одночасні передачі заблокували частоту: Диспетчер відповів: “Okay … stand by for takeoff, I will call you,” тоді як Pan Am також передавав. Накладання створило свист і часткове блокування, яке чути на записах. Критично важливі слова не були чітко отримані в кабіні KLM.
- Останні секунди: Pan Am відповів, що повідомить, коли звільниться. У кабіні KLM бортінженер запитав, чи Pan Am вільний. Зліт продовжився, і за кілька секунд KLM врізався в 747 Pan Am на смузі.
Що знайшли слідчі
Іспанський підсумковий звіт дійшов висновку, що основною причиною було те, що капітан KLM почав зліт без дозволу, не виконав вказівку вежі "stand by for take-off", не перервав розбіг, коли Pan Am повідомила, що вона все ще на злітній смузі, і відповів на запитання бортінженера про Pan Am рішучим так. Коментарі Netherlands Aviation Safety Board не замінили цього висновку. Звіт ALPA з людських факторів детально розглянув, чому капітан KLM міг скласти хибне враження, що злітна смуга вільна і дозвіл фактично було надано.
З боку радіообміну звіт ALPA з людських факторів підкреслив кілька пов'язаних проблем: нестандартне й двозначне формулювання, запит KLM на дозвіл на зліт і ATC в одному виклику, використання диспетчером слова "takeoff" у маршрутному дозволі та двозначну відповідь KLM про те, що вони "at takeoff" або "taking off". Іспанський звіт також зазначив цю "недостатню мову" як фактор, що сприяв події. Потім диспетчер відповів "Okay" і "stand by for takeoff", але ця відповідь наклалася на передачу Pan Am і не була чітко почута.
Погана видимість мала значення протягом усього часу. У звіті ALPA сказано, що недостатня візуальна інформація означала, що капітан KLM не міг бачити всю обстановку злітної смуги, тоді як іспанський звіт зазначає, що екіпаж Pan Am мав труднощі з пошуком виїздів за умов поганої видимості. ALPA також зазначила, що диспетчерам довелося розділяти літаки без допомоги наземного радара, тож вони не могли безпосередньо перевірити зайнятість злітної смуги в таких умовах.
Передана екіпажу KLM диспетчерська вказівка містила слова “take off”, тим самим ще більше підкріплюючи хибний висновок про те, що дозвіл було надано.
Джерело: ALPA Human Factors Report on the Tenerife Accident, висновки
Ланцюг подій
Це не було лише однією поганою передачею саме по собі. Це був ланцюг: перевантаженість аеропорту, погана видимість, руління по злітно-посадковій смузі, невизначеність щодо виїздів, нестандартна фразеологія, заблоковані передачі та рішення екіпажу, яке не було зупинене вчасно.
- Перевантажений аеропорт: Відхилення рейсів заповнили невеликий аеропорт понад його звичайне планування, змусивши застосовувати незвичні процедури руління по смузі. Пілот розриває цей ланцюг, очікуючи нерутинних інструкцій, що створюють додаткове навантаження, і сповільнюючи темп.
- Погані зовнішні орієнтири: Хмари й туман прибрали просту візуальну перевірку, “чи вільна смуга?” Коли зовнішня картина слабка, радіодисципліна та взаємний контроль у кабіні стають ще важливішими.
- Нечітка картина виходу: Pan Am не розпізнала призначений вихід як правильний для їхнього літака. Це показує, як швидко інструкції з руління стають критичними для безпеки, коли погіршується видимість.
- Змішані дві диспетчерські дозволи: Передача KLM одночасно стосувалася готовності до зльоту та маршрутного дозволу ATC. Це важливо, бо одну позитивно звучну відповідь можуть сприйняти як схвалення обох.
- Нестандартні слова: “Правий розворот після зльоту” в маршрутному дозволі, а також відповідь KLM про те, що вони “на зльоті” або “злітають”, послабили звичну систему безпеки readback-hearback. Стандартна фразеологія існує саме для того, щоб зупинити такий дрейф.
- Перекрита передача: Повідомлення диспетчера “stand by for takeoff” і виклик Pan Am пролунали одночасно. Учень-пілот має сприймати будь-який писк, накладання або напівпочуте повідомлення як знак зупинки, а не як фоновий шум.
- Сумнів не довели до завершення: Бортінженер висловив сумнів щодо того, чи Pan Am була вільна, але зліт продовжився. Взаємний контроль екіпажу працює лише тоді, коли сумнів веде до паузи та повторного підтвердження.
Чого з цього можна навчитися
Для студента PPL або радіоліцензії Тенерифе - це не стільки історія про операції авіакомпаній. Це урок дисципліни в радіообміні: говоріть стандартні фрази, повторюйте важливе і зупиняйте літак, якщо диспетчерський дозвіл не був зрозумілий беззаперечно.
- Повторіть ту диспетчерську вказівку, яку ви фактично отримали: Маршрутний дозвіл не є дозволом на зліт. Якщо ATC дає вказівки щодо маршруту, курсу, висоти або вильоту, ваше завдання - точно їх повторити і чекати окремого дозволу на виліт, якщо його не було прямо включено.
- Використовуйте стандартну фразеологію, а не власний варіант: Тенеріфе показує, чому неформальні формулювання небезпечні. “Ready for departure” і “holding” безпечніші, ніж імпровізація словами, які звучать як дозвіл або право на рух.
- Ніколи не нормалізуйте заблоковану передачу: Якщо ви чуєте накладання, свист або лише частину повідомлення, не заповнюйте прогалину самі. Попросіть повторити, бо відсутнє слово може змінити весь зміст.
- Обмежена видимість підвищує ризик у комунікації: У тумані або низькій хмарності на землі не можна покладатися на огляд злітно-посадкової смуги. Рухайтеся повільніше, ретельно перевіряйте перехрестя і будьте більш, а не менш, суворими щодо підтвердження.
- Сумнів має вести до дії: Якщо хтось у кабіні питає: “Is he not clear then?”, це не стороння розмова. Для курсанта-пілота практичне правило просте: будь-яка невизначеність щодо зайнятості смуги означає зупинитися і уточнити перед продовженням.
Тренуй те, що розірвало б ланцюг
Ці навчальні цілі з програми PPL охоплюють пункти вище. Тренуй кожну з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.
- 1Air Law 2.b.i.2
Учень повинен вміти називати свої права та обов’язки щодо комунікації з ATC, зокрема повторення (read-backs), виконання та, за потреби, відмову від виконання наказів.
- 2Communications 2.e.vi.1
Учень повинен вміти відтворювати стандартні фрази для прильотів і вильотів на контрольованих аеродромах.
- 3Operational Procedures 2.b.4
Учень повинен вміти описувати процедури, що запобігають проникненню на злітно-посадкову смугу (наприклад, стоп-бари, дозволи, швидке звільнення смуги, уважність).
Тренуйся, перш ніж це знадобиться
Створи безкоштовний акаунт і пройди ці навчальні цілі з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.
Джерела
- Звіт про авіаційну подію іспанською мовою через SKYbrary: підсумковий звіт, зіткнення між B747 KLM та B747 Pan Am, Лос-Родеос, Тенеріфе, 27 березня 1977 року (англійська версія), офіційна копія звіту, доступ 6 листопада 2026 року
- Запис у бібліотеці SKYbrary для PDF звіту про аварію на Тенеріфе, доступ 6 листопада 2026 року
- Оригінальна іспанська версія офіційного звіту, файли A-102/1977 і A-103/1977, через SKYbrary, доступ 6 листопада 2026 року
- Звіт ALPA з людських факторів щодо аварії на Тенеріфе через SKYbrary, включає стенограми CVR KLM і Pan Am, доступ 6 листопада 2026 року
- AESA, опис CIAIAC як офіційного органу Іспанії з розслідування авіаційних подій, доступ 6 листопада 2026 року
