1 липня 2002 року Tupolev Tu-154M авіакомпанії Bashkirian Airlines і Boeing 757-200 авіакомпанії DHL зіткнулися поблизу Überlingen, Німеччина, коли обидва перебували під контролем Zurich ACC. Станом на 6 листопада 2026 року розслідування давно завершене: німецьке BFU опублікувало свій фінальний звіт у травні 2004 року, визначивши занадто пізню вказівку ATC, реакцію екіпажу Tu-154 проти їхнього TCAS resolution advisory, а також системні збої в нічному чергуванні, процедурах і технічній доступності.
Ключові факти
| Date and local time | 1 July 2002, 23:35:32 local time, 21:35:32 UTC |
| Aircraft type | Tupolev Tu-154M and Boeing 757-200 |
| Registration | RA-85816 and A9C-DHL |
| Operator and type of operation | Bashkirian Airlines passenger flight 2937 and DHL cargo flight 611 |
| Route or purpose of the flight | Moscow-Domodedovo to Barcelona, and Bergamo to Brussels |
| Phase of flight | Cruise |
| People on board | 71 in total |
| Outcome | Mid-air collision, both aircraft destroyed, 71 fatalities |
| Investigating authority and case number | German BFU, AX001-1-2/02 |
| Report status | Final report published, May 2004 |
Що сталося
Незадовго до зіткнення обидва літаки летіли на FL 360 і зближувалися в повітряному просторі Zurich ACC. BFU відновила послідовність за даними FDR, CVR, збереженими даними TCAS, записаним RT і даними радара.
- Після цього трафік став значущим: Приблизно між 21:33 і 21:34:41 UTC екіпаж Tu-154 обговорював трафік, показаний на дисплеї TCAS, і намагався з’ясувати, де він знаходиться. О 21:34:42 TCAS згенерував traffic advisory, TA, і екіпаж оголосив про трафік.
- ATC дає запізніле зниження: О 21:34:49, через сім секунд після TA, Zurich ACC наказав Tu-154 прискорити зниження до FL 350 через перехресний трафік. Екіпаж Tu-154 негайно почав виконувати цю вказівку.
- TCAS дає протилежні команди: О 21:34:56 TCAS згенерував скоординовані resolution advisories в обох літаках. Tu-154 отримав RA на набір висоти, а Boeing 757 отримав RA на зниження.
- Два екіпажі розходяться в діях: Екіпаж DHL виконав RA і знижувався. На Tu-154 другий пілот повідомив, що TCAS наказує набирати висоту, але командир повітряного судна, інструктор у правому кріслі, відповів, що ATC веде їх вниз. Tu-154 продовжив зниження.
- ATC підкріплює хибний курс: О 21:35:03, поки екіпаж Tu-154 ще обговорював конфлікт, диспетчер повторив вказівку знижуватися. За даними BFU, ця повторна вказівка підтвердила екіпажу рішення продовжувати зниження.
- Зіткнення: О 21:35:32 UTC літаки зіткнулися поблизу Überlingen. Обидва впали на землю на північ від міста.
Що виявили слідчі
BFU визначило дві безпосередні причини. По-перше, диспетчер вчасно не помітив неминучу втрату ешелонування, і вказівка для Tu-154 знижуватися надійшла так пізно, що необхідне ешелонування від 757 уже не можна було забезпечити. По-друге, екіпаж Tu-154 виконав інструкцію ATC на зниження і продовжив це робити після того, як TCAS порадив їм набирати висоту, що суперечило згенерованому RA.
Звіт також виявив системні причини. BFU дійшло висновку, що інтеграція ACAS/TCAS II в авіаційну систему була недостатньою, а процедури ICAO, національних органів, виробників і операторів не були стандартизовані та були частково неповними або суперечливими. Простими словами, технічна логіка TCAS казала одне, але набір правил і навчальні матеріали не завжди достатньо чітко говорили про це в одному й тому самому місці та тими самими словами.
Тієї ночі в Zurich ACC ситуація була погіршеною. Заплановані роботи з технічного обслуговування вплинули на кілька систем. Візуальний STCA, короткострокове попередження про конфлікт на екрані, був недоступний, а після 21:23 прямі телефонні лінії до сусідніх підрозділів ATC більше не були доступні. BFU також встановило, що сусідні органи управління не були поінформовані про заплановані роботи з секціонування.
Укомплектування персоналом було ще однією важливою частиною висновку. Під час нічної зміни один диспетчер виконував усі завдання з управління повітряним рухом, тоді як інший диспетчер відпочивав. BFU дійшло висновку, що керівництво та служба забезпечення якості не забезпечили безперервне укомплектування всіх відкритих робочих місць уночі та роками потурали практиці, за якої один диспетчер працював сам під час періодів низького трафіку.
Ланцюг подій
Ця аварія не була однією окремою помилкою. Це була ланка за ланкою, у якій послаблена підтримка ATC, пізнє виявлення конфлікту, неоднозначна процедурна доктрина та рішення екіпажу під часовим тиском збіглися в один момент.
- Пізня картина конфлікту: Диспетчер не виявив проблему з ешелонуванням достатньо рано. Після того як було віддано запізнілу вказівку на зниження, майже не залишилося запасу часу для безпечного рішення ATC.
- Послаблена система безпеки: Візуальний STCA був недоступний, прямі телефонні лінії координації з сусідніми підрозділами не працювали, а в кімнаті управління тривали ремонтні роботи. Ці бар’єри мали допомагати диспетчеру раніше побачити і вирішити конфлікт.
- Робота однією особою: Один диспетчер працював, поки інший відпочивав. Це означало, що одна людина мала одночасно контролювати, координувати, спілкуватися і керувати деградованими системами.
- Суперечливі сигнали: Екіпаж Tu-154 отримав вказівку ATC на зниження, а потім суперечливу RA TCAS на набір висоти. У середовищі з високим авторитетом вказівка диспетчера мала велику вагу, особливо тому, що вона надійшла першою.
- Повторена вказівка ATC: Друга вказівка ATC на зниження зміцнила рішення екіпажу продовжувати зниження. BFU розцінило це як одну з причин, чому екіпаж не перейшов на команду TCAS.
- Неясна доктрина RA: BFU встановило, що міжнародні процедури та процедури оператора того часу не були достатньо чіткими щодо негайного, безумовного виконання RA та своєчасного радіоповідомлення. Це важливо, тому що TCAS створено як останню лінію захисту, а не як один із багатьох сигналів.
Чому можна навчитися з цього
Учень-пілот навряд чи зіткнеться з цією точною авіалінійною ситуацією на великій висоті, але навчальна цінність тут дуже пряма. Вона лежить на перетині зв'язку, людського чинника, авіаційного права та операційної дисципліни: знати, яке розпорядження має пріоритет, діяти негайно і чітко повідомляти ATC, що саме ви робите.
- Дотримуйтеся RA: Рекомендація з безпеки BFU після аварії полягала в тому, що пілоти мають виконувати TCAS RA, незважаючи на протилежну вказівку ATC, якщо тільки виконання не було б ще небезпечнішим. Практичний урок простий: якщо TCAS видає resolution advisory, це вже не питання вибору. Це негайний маневр.
- Повідомте про це по радіо: BFU наголосило, що ATC може припинити видавати суперечливі вертикальні вказівки лише тоді, коли пілот вчасно повідомить про RA. У навчальному сенсі саме тут важлива стандартна фразеологія: коротке, чітке повідомлення, наприклад про TCAS RA, дає диспетчеру зрозуміти, чому ви не виконуєте останнє розпорядження.
- Очікуйте тиску авторитету: Екіпаж Tu-154 мав не лише технічну проблему, а й проблему людського фактора. ATC помітив конфлікт, повторив зниження і, здавалося, пропонував рішення. Пілоти потребують процедур, достатньо сильних, щоб подолати цей тиск, коли система запобігання зіткненням наказує протилежне.
- Знайте останню сітку безпеки: TCAS створений як остання лінія оборони, коли ешелонування вже зірвалося або ось-ось зірветься. Це означає, що його треба трактувати інакше, ніж traffic call або пораду. Його не зважують проти звичайного вертикального керування, а виконують план виходу, вбудований у систему.
Тренуй те, що розірвало б ланцюг
Ці навчальні цілі з програми PPL охоплюють пункти вище. Тренуй кожну з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.
- 1Air Law 2.b.ii.4
Учень повинен вміти пояснити різницю між вказівками та інформацією FIS і тими, що надає ATC (наприклад, інформація про рух повітряних суден проти рекомендації щодо обходу проти наказу на обхід).
- 2Air Law 2.b.i.2
Учень повинен вміти називати свої права та обов’язки щодо комунікації з ATC, зокрема повторення (read-backs), виконання та, за потреби, відмову від виконання наказів.
- 3Human Performance and Limitations 2.b.ii.6
Учень повинен вміти вказати, що в умовах високого навантаження або в надзвичайних ситуаціях рівень помилок зростає.
- 4Air Law 2.b.i.3
Учень повинен вміти описати роль і завдання диспетчерської служби (ATC) щодо розділення повітряного руху.
Тренуйся, перш ніж це знадобиться
Створи безкоштовний акаунт і пройди ці навчальні цілі з уроками, радіосценаріями та тренувальними питаннями.
