Am 1. Juli 2002 kollidierten eine Tupolev Tu-154M der Bashkirian Airlines und eine Boeing 757-200 der DHL nahe Überlingen, Deutschland, während beide unter der Kontrolle des ACC Zürich standen. Stand 6. November 2026 ist die Untersuchung längst abgeschlossen: Die deutsche BFU veröffentlichte ihren Abschlussbericht im Mai 2004 und stellte eine zu spät erteilte ATC-Anweisung, die Reaktion der Tu-154-Besatzung entgegen ihrer TCAS resolution advisory sowie systemische Mängel bei der Nachtbesetzung, den Verfahren und der technischen Verfügbarkeit fest.
Wichtige Fakten
| Date and local time | 1 July 2002, 23:35:32 local time, 21:35:32 UTC |
| Aircraft type | Tupolev Tu-154M and Boeing 757-200 |
| Registration | RA-85816 and A9C-DHL |
| Operator and type of operation | Bashkirian Airlines passenger flight 2937 and DHL cargo flight 611 |
| Route or purpose of the flight | Moscow-Domodedovo to Barcelona, and Bergamo to Brussels |
| Phase of flight | Cruise |
| People on board | 71 in total |
| Outcome | Mid-air collision, both aircraft destroyed, 71 fatalities |
| Investigating authority and case number | German BFU, AX001-1-2/02 |
| Report status | Final report published, May 2004 |
Was ist passiert
Kurz vor der Kollision befanden sich beide Flugzeuge auf FL 360 und näherten sich im Luftraum von Zurich ACC. Die BFU rekonstruierte den Ablauf anhand von FDR, CVR, gespeicherten TCAS-Daten, aufgezeichnetem RT und Radardaten.
- Der Verkehr wird relevant: Zwischen etwa 21:33 und 21:34:41 UTC besprach die Besatzung der Tu-154 den auf der TCAS-Anzeige dargestellten Verkehr und versuchte, seine Position zu bestimmen. Um 21:34:42 erzeugte TCAS eine Traffic Advisory, TA, und die Besatzung meldete den Verkehr.
- Die ATC gibt ein spätes Sinkflugkommando: Um 21:34:49, sieben Sekunden nach der TA, wies Zurich ACC die Tu-154 an, den Sinkflug auf FL 350 wegen kreuzenden Verkehrs zu beschleunigen. Die Besatzung der Tu-154 begann sofort, diese Anweisung umzusetzen.
- TCAS gibt entgegengesetzte Anweisungen: Um 21:34:56 erzeugte TCAS in beiden Flugzeugen koordinierte Resolution Advisories. Die Tu-154 erhielt eine Climb RA, während die Boeing 757 eine Descend RA erhielt.
- Die beiden Besatzungen weichen voneinander ab: Die DHL-Besatzung folgte der RA und sank. In der Tu-154 meldete der Copilot, dass TCAS einen Steigflug anweise, doch der Flugkapitän, ein Fluglehrer auf dem rechten Sitz, antwortete, dass ATC sie nach unten führe. Die Tu-154 setzte den Sinkflug fort.
- ATC bestätigt den falschen Kurs: Um 21:35:03, während die Besatzung der Tu-154 den Konflikt noch besprach, wiederholte der Lotse die Anweisung zum Sinken. Laut der BFU bestätigte diese wiederholte Anweisung der Besatzung ihre Entscheidung, weiter zu sinken.
- Kollision: Um 21:35:32 UTC kollidierten die Flugzeuge nahe Überlingen. Beide stürzten nördlich der Stadt zu Boden.
Was die Ermittler herausgefunden haben
Die BFU ermittelte zwei unmittelbare Ursachen. Erstens bemerkte der Lotse den bevorstehenden Verlust des Staffelungsabstands nicht rechtzeitig, und die Anweisung an die Tu-154 zum Sinken kam so spät, dass der vorgeschriebene Abstand zur 757 nicht mehr gewährleistet werden konnte. Zweitens befolgte die Besatzung der Tu-154 die Sinkanweisung der Flugsicherung und setzte dies fort, nachdem TCAS ihnen ein Steigen empfohlen hatte, was dem erzeugten RA widersprach.
Der Bericht identifizierte auch systemische Ursachen. Die BFU stellte fest, dass die Integration von ACAS/TCAS II in das Luftfahrtsystem unzureichend war und dass die Verfahren von ICAO, nationalen Behörden, Herstellern und Betreibern nicht standardisiert und teilweise unvollständig oder widersprüchlich waren. Einfach gesagt sagte die technische Logik von TCAS das eine, aber der Regelkatalog und das Schulungsmaterial sagten es nicht immer klar genug am selben Ort und in denselben Worten.
In der Nacht bei der Zurich ACC war die Lage beeinträchtigt. Geplante Wartungsarbeiten beeinträchtigten mehrere Systeme. Der visuelle STCA, die kurzfristige Konfliktwarnung auf dem Bildschirm, war nicht verfügbar, und nach 21:23 standen die direkten Telefonleitungen zu benachbarten ATC-Einheiten nicht mehr zur Verfügung. Die BFU stellte außerdem fest, dass die benachbarten Kontrollstellen nicht über die geplanten Sektorierungsarbeiten informiert worden waren.
Die Personalbesetzung war ein weiterer wesentlicher Teil der Feststellung. Während der Nachtschicht erledigte ein Lotse alle Aufgaben der Flugsicherung, während der andere Lotse sich ausruhte. Die BFU kam zu dem Schluss, dass die Leitung und die Qualitätssicherung nicht dafür gesorgt hatten, dass nachts alle offenen Arbeitsplätze durchgehend besetzt waren, und dass sie über Jahre hinweg eine Praxis geduldet hatten, bei der ein Lotse in Zeiten mit geringem Verkehrsaufkommen allein arbeitete.
Die Ereigniskette
Dieser Unfall war nicht ein einzelner Fehler. Es war eine Kette, in der ein eingeschränktes ATC-Support, späte Konflikterkennung, eine unklare Verfahrensdoktrin und eine Besatzungsentscheidung unter Zeitdruck im selben Moment zusammenkamen.
- Späte Konfliktlage: Der Lotse erkannte das Staffelungsproblem nicht früh genug. Nachdem die späte Sinkfluganweisung erteilt worden war, blieb kaum noch Zeitpuffer für eine sichere ATC-Lösung.
- Reduzierte Sicherheitsreserve: Die visuelle STCA war nicht verfügbar, direkte Telefonleitungen zu benachbarten Einheiten funktionierten nicht, und im Kontrollraum liefen Wartungsarbeiten. Diese Barrieren sollten einem Lotsen helfen, einen Konflikt früher zu erkennen und zu lösen.
- Ein-Personen-Betrieb: Ein Lotse arbeitete, während der andere ruhte. Das bedeutete, dass eine Person gleichzeitig überwachen, koordinieren, kommunizieren und mit beeinträchtigten Systemen umgehen musste.
- Widersprüchliche Hinweise: Die Tu-154-Besatzung erhielt eine ATC-Sinkfluganweisung und dann eine gegenteilige TCAS-Steigrate-RA. In einem Umfeld mit hoher Autorität hatte die Anweisung des Lotsen großes Gewicht, besonders weil sie zuerst kam.
- Wiederholte ATC-Anweisung: Die zweite Sinkfluganweisung von ATC bestärkte die Besatzung in der Entscheidung, weiter zu sinken. Die BFU wertete dies als einen Grund dafür, dass die Besatzung nicht auf den TCAS-Befehl umschaltete.
- Unklare RA-Doktrin: Die BFU stellte fest, dass die internationalen und Betreiberverfahren jener Zeit nicht klar genug hinsichtlich der sofortigen, uneingeschränkten Befolgung einer RA und der unverzüglichen Funkmeldung waren. Das ist wichtig, weil TCAS als letzte Verteidigungslinie ausgelegt ist und nicht als einer von vielen Hinweisen.
Was man daraus lernen kann
Ein Flugschüler wird dieses genaue Hochszenario einer Airline kaum erleben, aber der Trainingsnutzen ist sehr direkt. Es liegt an der Schnittstelle von Kommunikation, menschlicher Leistungsfähigkeit, Luftrecht und betrieblicher Disziplin: wissen, welche Anweisung Vorrang hat, prompt handeln und der Flugsicherung klar mitteilen, was Sie tun.
- Dem RA folgen: Die Sicherheitsempfehlung der BFU nach dem Unfall war, dass Piloten einer TCAS-RA folgen sollten, unabhängig von einer entgegenstehenden ATC-Anweisung, es sei denn, die Befolgung wäre noch gefährlicher. Die praktische Lehre ist einfach: Wenn TCAS eine Resolution Advisory gibt, geht es nicht mehr um eine Frage der Präferenz. Es ist ein sofortiges Ausweichmanöver.
- Per Funk melden: Die BFU betonte, dass ATC nur dann keine widersprüchlichen Höhenanweisungen mehr gibt, wenn der Pilot die RA rechtzeitig meldet. In der Ausbildung ist hier die Standardphraseologie entscheidend: Ein kurzer, klarer Funkspruch wie die Meldung einer TCAS RA sagt dem Lotsen, warum Sie der letzten Freigabe nicht folgen.
- Autoritätsdruck erwarten: Die Besatzung der Tu-154 hatte ebenso ein Human-Factors-Problem wie ein technisches. ATC hatte den Konflikt erkannt, den Sinkflug wiederholt und schien eine Lösung anzubieten. Piloten brauchen Verfahren, die stark genug sind, diesem Druck zu widerstehen, wenn das Kollisionvermeidungssystem das Gegenteil anordnet.
- Die letzte Sicherheitsbarriere kennen: TCAS ist als letzte Verteidigungslinie ausgelegt, wenn die Staffelung bereits zusammengebrochen ist oder kurz davor steht. Das bedeutet, dass es anders behandelt werden muss als ein Traffic Call oder ein Vorschlag. Man wägt es nicht gegen die normale Höhenkontrolle ab, sondern führt den im System eingebauten Fluchtplan aus.
Trainiere, was die Kette unterbrochen hätte
Diese Lernziele aus dem PPL-Syllabus decken die Punkte oben ab. Trainiere jedes mit Lektionen, Funk-Szenarien und Übungsfragen.
- 1Air Law 2.b.ii.4
Der Schüler sollte den Unterschied zwischen Anweisungen und Informationen des FIS und jenen des ATC (z. B. Verkehrsinformation vs. Ausweichempfehlung vs. Ausweichanweisung) erklären können.
- 2Air Law 2.b.i.2
Der Schüler sollte seine Rechte und Pflichten bezüglich ATC-Kommunikation nennen können, insbesondere Read-backs, Befolgen und ggf. Verweigern von Anweisungen.
- 3Human Performance and Limitations 2.b.ii.6
Der Schüler sollte angeben können, dass in Situationen hoher Belastung bzw. in Notsituationen die Fehlerquote zunimmt.
- 4Air Law 2.b.i.3
Der Schüler sollte die Rolle und Aufgaben von ATC in Bezug auf Staffelung beschreiben können.
Trainiere es, bevor du es brauchst
Mit einem kostenlosen Konto arbeitest du diese Lernziele mit Lektionen, Funk-Szenarien und Übungsfragen durch.
